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全口义齿修复病历书写范文

一、一般情况

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细地址]

联系电话：[具体号码]

就诊日期：[具体年月日]

二、主诉

上下颌牙齿缺失[具体时长]，要求修复。

三、现病史

患者自述[具体时长]前因龋病、牙周病等原因，导致上下颌牙齿逐渐松动、脱落，至今上下颌牙齿全部缺失。期间曾佩戴过[提及之前是否佩戴过义齿及佩戴时长]的全口义齿，但因佩戴不适、咀嚼功能差等原因，未能长期使用。目前患者自觉影响美观及咀嚼功能，要求重新修复。

四、既往史

1.全身健康状况：否认高血压、心脏病、糖尿病、血液系统疾病等重大系统性疾病史。但自述有[若有其他慢性疾病需详细说明，如慢性胃炎]，偶有胃部不适，饮食上需注意避免生冷、辛辣食物。

2.过敏史：否认药物及食物过敏史。

3.传染病史：否认肝炎、结核等传染病史。

4.手术及外伤史：否认重大手术及外伤史。

五、口腔专科检查

1.颌面部检查

面部左右基本对称，比例协调，面下1/3高度降低，鼻唇沟加深，颏唇沟变浅，呈衰老面容。

颞下颌关节活动正常，无弹响、压痛，开口度约[具体数值]cm，开口型呈“↓”，双侧髁突运动对称。

2.牙槽嵴情况

上颌牙槽嵴呈弓状，高度中等，宽度适中，黏膜色泽正常，无明显压痛、溃疡及增生。

下颌牙槽嵴呈“U”形，高度较低，宽度较窄，唇颊沟及舌沟较浅，黏膜稍薄，有散在的小的骨尖，触之有轻度压痛。

3.黏膜情况

口腔黏膜色泽正常，无明显充血、溃疡、白斑等病变。

系带附着位置正常，活动度良好，但上颌唇系带稍短，可能会对义齿的固位和稳定产生一定影响。

4.唾液情况

唾液分泌量适中，质地稍黏稠，pH值约为[具体数值]。

六、辅助检查

1.X线检查

全口曲面断层片显示上下颌牙槽骨呈均匀性吸收，骨密度降低，无明显的根尖周病变及埋伏牙。

双侧颞下颌关节X线片显示关节间隙正常，关节面光滑，骨质未见明显异常。

2.制取研究模型

用藻酸盐印模材料制取上下颌初印模，灌注石膏模型。

对研究模型进行分析，测量上下颌牙槽嵴的高度、宽度、长度，以及颌间距离等数据，为义齿的设计和制作提供参考。

七、诊断

上下颌牙列缺失

八、治疗计划

1.治疗方案选择

根据患者的口腔情况、全身健康状况及患者的要求，建议采用全口义齿修复。

向患者详细介绍全口义齿的制作过程、优缺点、费用及注意事项等，患者表示理解并同意该治疗方案。

2.治疗步骤及时间安排

第一步：口腔准备

时间：就诊后第[具体天数]天

内容：对下颌牙槽嵴上的骨尖进行修整，局部麻醉下用骨凿和骨锉将骨尖磨平，术后给予抗生素预防感染，嘱患者保持口腔清洁，避免食用过硬食物。

对上颌唇系带进行延长术，采用“Z”成形术的方法，术后缝合，给予口腔含漱液，定期复诊观察创口愈合情况。

第二步：制取终印模

时间：口腔准备完成后[具体天数]天，待创口愈合良好

内容：用硅橡胶印模材料制取上下颌终印模，要求印模完整、清晰，边缘伸展适度。

第三步：灌制模型

时间：制取终印模后当天

内容：用硬石膏灌制上下颌模型，模型应无气泡、无缺损，表面光滑，高度和宽度符合要求。

第四步：确定颌位关系

时间：灌制模型后[具体天数]天

内容：在模型上制作暂基托和堤，通过面弓转移上颌与颞下颌关节的位置关系，确定垂直距离和正中关系位，用蜡记录法将颌位关系转移到架上。

第五步：排牙

时间：确定颌位关系后[具体天数]天

内容：根据患者的面部形态、肤色、年龄等因素选择合适的人工牙，按照正常的牙列排列原则进行排牙，要求人工牙的排列符合患者的口腔生理功能和美观要求。

第六步：试戴义齿

时间：排牙完成后[具体天数]天

内容：将排好牙的义齿戴入患者口腔，检查义齿的固位、稳定、咬合关系、发音等情况，如有问题及时进行调整。

第七步：义齿完成与戴入

时间：试戴义齿满意后[具体天数]天

内容：对义齿进行打磨、抛光等处理，完成义齿的制作。将义齿戴入患者口腔，再次检查义齿的各项性能，确保患者能够适应并正常使用。

第八步：复诊与调改

时间：戴入义齿后1周、1个月、3个月、6个月进行