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病历书写规范范文.docx

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    病历书写规范范文

    住院病历

    一、一般项目

    姓名：[具体姓名]

    性别：[男/女]

    年龄：[X]岁

    婚姻状况：[未婚/已婚/离异/丧偶]

    出生地：[具体出生地]

    民族：[具体民族]

    职业：[具体职业]

    入院日期：[具体年月日时分]

    记录日期：[具体年月日时分]

    病史陈述者：[患者本人/家属/其他]

    可靠程度：[可靠/较可靠/不可靠]

    二、主诉

    患者主因“反复上腹痛3年，加重1周”入院。

    三、现病史

    患者于3年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈隐痛，疼痛无放射，不伴有恶心、呕吐、腹泻等症状。疼痛多于进食后1-2小时出现，持续约1-2小时后可自行缓解，未予重视及诊治。此

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