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药品不良反应报告表

紧急□一般□编号：□□□□□□□□□□□□□□□

企业名称： 电话： 报告日期：年月日

患者姓名：

性别：男□女□

出生日期：

年月日

民族：

体重（kg）：

家族药品不良反应：

有□无□不详□

病历号：

（门诊号）

工作单位

或住址：

电话：

既往药品不良反应情况：

有□无□不详□

原患疾病：

不良反应

名称：

不良反应发生时间：

年月日

不良反应的表现：

（包括临床检验）

不良反应处理情况：

不良反应的结果：治愈□好转□有后遗症□表现：死亡□直接死因：

死亡时间：年月日

对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□表现：导致死亡□

关联性评价：省级药品不良反应监测机构：肯定□很可能□可能□不太可能□未评价□无法评价□签名：

国家药品不良反应监测中心：肯定□很可能□可能□不太可能□未评价□无法评价□签名：

商品名

国家非专利名

批号

剂型

年销量

年产量

怀疑引起不良反应的药品

并用药品

曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）

国内：

国外：

其他：

报告人职务、职称：报告人签名：