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ICU护理细分管理操作规范

一、总则

（一）目的

为进一步规范ICU护理行为，提升护理质量与安全，明确各岗位职责与操作流程，保障危重症患者得到同质化、高质量的护理服务，特制定本操作规范。

（二）适用范围

本规范适用于医院重症医学科（ICU）所有在岗护理人员及进修、实习护士。

（三）基本原则

1.以患者为中心：将患者安全与舒适放在首位，提供个体化、专业化护理。

2.循证实践：护理措施应基于必威体育精装版临床证据、指南及医院规章制度。

3.团队协作：强调医护配合、护护协作及多学科团队合作。

4.持续质量改进：定期评估规范执行效果，不断优化护理流程。

二、患者评估与监测

（一）入院即刻评估与交接

1.接收新入患者时，护士需与转运人员共同核对患者信息，包括姓名、性别、年龄、诊断、主要病情、带入管路（类型、深度、在位情况）、皮肤状况、特殊用药及带入物品等。

2.立即进行快速全面评估：意识状态（GCS评分）、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、呼吸形态、面色、瞳孔、四肢循环及活动度。

3.准确记录交接内容及评估结果，双方签字确认。

（二）动态评估与监测

1.生命体征监测：根据患者病情严重程度，遵医嘱设定监测频率，常规每1-2小时测量并记录一次，病情不稳定时加密监测，及时发现病情变化。

2.神经系统评估：每班至少进行一次GCS评分，密切观察意识、瞳孔大小及对光反射、肢体肌力及肌张力变化，异常时及时报告医生。

3.呼吸功能监测：密切观察呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难、发绀、三凹征；监测血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压（若适用）；定期听诊肺部呼吸音，评估气道通畅情况及痰液性质、量。

4.循环功能监测：监测心率、心律、血压、中心静脉压（若适用）、尿量、皮肤温度、色泽、毛细血管充盈时间，评估组织灌注情况。

5.其他系统评估：包括消化、泌尿、内分泌、凝血等系统症状与体征的观察，以及疼痛、镇静、营养状况的评估。

三、护理实施与质量控制

（一）气道管理

1.人工气道护理：

*妥善固定气管插管/气管切开套管，每班检查固定带松紧度（以能容纳一指为宜），观察有无移位、脱出，记录插管深度/气切套管型号。

*保持气道湿化，根据患者情况选择适宜的湿化方式（如加热湿化器、人工鼻），观察湿化效果。

*严格无菌操作下进行吸痰，按需吸痰，避免频繁无效吸痰。吸痰前后给予高浓度氧气吸入，观察生命体征及痰液颜色、性质、量。

*气囊管理：维持气囊压力在合适范围，定期监测（如每4-6小时），采用最小闭合容积法或测压表监测。

2.呼吸机辅助呼吸患者护理：

*正确连接呼吸机管路，检查管路密闭性、通畅性，妥善固定，避免扭曲、受压。

*每班检查呼吸机参数设置是否与医嘱一致，观察呼吸机运行情况、报警信息，及时处理。

*监测潮气量、分钟通气量、气道压力等呼吸力学指标，评估通气效果。

*协助患者翻身、拍背，鼓励并指导自主咳嗽排痰，促进肺扩张，预防肺部并发症。

（二）循环系统护理

1.血管通路护理：

*中心静脉导管（CVC）、经外周置入中心静脉导管（PICC）、动脉导管等，严格遵守无菌操作原则进行穿刺与维护。

*妥善固定各类导管，标识清晰（类型、置入日期、长度、维护日期）。

*定期冲管、封管，保持管路通畅，观察穿刺点有无红肿、渗血、渗液，及时更换敷料（透明敷料每72-96小时，纱布敷料每48小时，污染、松动或渗血时立即更换）。

2.血流动力学监测：

*正确校零、调平各类监测管路（如动脉压、中心静脉压），确保数据准确。

*密切观察监测数据变化趋势，结合临床表现进行综合分析，及时报告医生异常情况。

3.输液管理：

*严格执行查对制度，根据患者病情、药物性质调节输液速度。

*密切观察有无输液反应及药物不良反应。

*精确记录24小时出入量，维持液体平衡。

（三）感染控制

1.手卫生：严格执行手卫生规范，在接触患者前后、进行有创操作前后、接触患者体液分泌物后等情况下，必须洗手或使用速干手消毒剂。

2.无菌技术：各项操作严格遵守无菌技术操作规程，尤其是侵入性操作（如吸痰、插管、注射等）。

3.环境管理：保持病室清洁、通风，空气消毒机定时运行。物体表面、仪器设备每日清洁消毒，遇污染时及时消毒。

4.医疗废物管理：分类收集，规范处理，防止交叉感染。

5.耐药菌防控：对多重耐药菌感染或定植患者，严格执行隔离措施（如接触隔离），标识明确，医护人员做好个人防护。

（四）基础护理与安全管理

1.体位管理：根据病情协助患者翻身，每2小时一次，预防压疮。对机械通气患者，若无禁忌证，抬高床头30°-45°，预防呼吸机相关性肺炎。

2.皮