医院感染控制自查报告模板与案例.docxVIP

医院感染控制自查报告模板与案例

医院感染控制（以下简称“院感控制”）是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医院管理水平的重要标志。定期开展院感控制自查自纠工作，能够及时发现潜在风险，持续改进工作薄弱环节。本文旨在提供一份结构清晰、内容详实的院感控制自查报告模板，并辅以简明案例，以期为各医疗机构开展此项工作提供有益参考。

一、医院感染控制自查报告模板

（一）报告基本信息

*报告名称：[医院名称]医院感染控制自查报告

*自查周期：[例如：XXXX年X季度/XXXX年X月X日至X月X日]

*自查范围：[例如：全院各临床科室、医技科室、重点部门（手术室、ICU、新生儿科、检验科、消毒供应中心等）、后勤保障部门等]

*组织部门：[例如：医院感染管理科/院感控制委员会]

*自查日期：[XXXX年X月X日]

*报告日期：[XXXX年X月X日]

（二）自查目的与依据

1.自查目的：

*评估本院院感控制各项制度、标准操作规程（SOP）的落实情况。

*识别院感控制工作中存在的问题与潜在风险点。

*促进院感控制知识与技能的全员掌握与应用。

*提升医疗质量，保障患者与医务人员安全，降低院感发生率。

2.自查依据：

*《中华人民共和国传染病防治法》

*《医院感染管理办法》

*《医务人员手卫生规范》

*《医院消毒卫生标准》

*《医疗机构消毒技术规范》

*《医院隔离技术规范》

*国家卫生健康委员会（及地方卫生健康行政部门）发布的其他相关法规、标准及规范性文件。

*本院制定的院感控制相关规章制度与SOP。

（三）自查组织与方法

1.自查组织：

*成立自查小组：由院感管理科牵头，相关职能科室（医务科、护理部、后勤保障部、设备科、药剂科等）及临床科室感控兼职人员组成。

*明确小组成员分工与职责。

2.自查方法：

*文件查阅：查阅院感控制相关制度、培训记录、监测数据、整改记录等。

*现场检查：深入各科室、各环节进行实地查看，包括手卫生设施、清洁消毒流程、个人防护用品配备与使用、医疗废物管理等。

*人员访谈：与科室负责人、医护人员、保洁人员等进行沟通，了解其对院感知识的掌握程度及工作中遇到的实际问题。

*模拟操作/提问：对关键操作环节（如手卫生、穿脱防护服）进行现场考核或提问。

*数据核查：核查院感病例监测、多重耐药菌监测、环境学监测等数据的真实性与完整性。

（四）自查内容与结果

（本部分应根据实际自查范围和重点详细列出，以下为常见条目示例，请结合医院实际情况增删调整）

1.组织管理与制度建设：

*院感管理组织体系是否健全，职责是否明确。

*院感控制各项规章制度、SOP是否完善、更新及时，并具有可操作性。

*院感控制委员会会议、科内感控小组会议是否定期召开，记录是否完整。

*自查结果：（例如：院感管理组织健全，制度基本完善，但部分SOP更新滞后于必威体育精装版行业标准。）

2.手卫生管理：

*手卫生设施（水龙头、肥皂/速干手消毒剂、干手用品）配置是否符合要求，是否便捷可用。

*手卫生宣传海报张贴是否规范、醒目。

*医护人员手卫生知识掌握情况及依从性。

*自查结果：（例如：手卫生设施基本齐全，但部分科室速干手消毒剂配备不足；手卫生依从性有待提高，尤其在接触患者前环节。）

3.清洁、消毒与灭菌管理：

*环境物体表面清洁消毒流程是否规范，频次是否符合要求。

*医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌流程是否符合规范，记录是否完整。

*消毒灭菌效果监测（生物监测、化学监测）是否按规定执行。

*消毒剂的选择、浓度配置、使用方法及有效期管理是否规范。

*自查结果：（例如：大部分科室清洁消毒流程规范，但个别治疗车表面清洁不彻底；灭菌器生物监测均合格，但化学指示卡粘贴不规范。）

4.医疗废物管理：

*医疗废物分类收集、包装、标识是否规范。

*医疗废物暂时贮存设施是否符合要求，转运流程是否规范。

*医疗废物登记记录是否完整、规范。

*自查结果：（例如：医疗废物分类基本正确，但偶见生活垃圾与医疗废物混放现象；登记记录项目填写不全。）

5.重点部门院感管理：（针对手术室、ICU、新生儿病房、检验科、内镜中心、口腔科、消毒供应中心等）

*各重点部门规章制度、操作流程是否符合专科特点和规范要求。

*空气净化系统运行与监测情况。

*人员准入、着装要求、操作规范等。

*自查结果：（例如：手术室无菌操作总体良好，但一次性无菌物品存放有过期风险；ICU手卫生依从