工伤伤残康复待遇.pptVIP

第1页，共20页，星期日，2025年，2月5日第2页，共20页，星期日，2025年，2月5日第3页，共20页，星期日，2025年，2月5日事故登记报案时间年月日单位名称单位编号申报人电话受伤人身份证号码事故发生地点事故发生时间伤情/部位治疗医院事故经过接案人第4页，共20页，星期日，2025年，2月5日第5页，共20页，星期日，2025年，2月5日第6页，共20页，星期日，2025年，2月5日工伤职工康复申请表单位名称：单位编号：姓名性别年龄身份证号工伤发生时间工伤认定时间工伤认定号个人编号是否农民工伤残部位及等级康复次数上次康复时间单位经办人联系方式联系地址单位或个人意见（盖章）年月日病史、专科情况、诊断及康复治疗计划（包括康复治疗项目、时间、预期效果和预计治疗费用）主治医生：科主任：（盖章）年月日工伤康复预防处意见经办人：复核人：处长：（盖章）年月日备注填表说明：1、此表由申请人申请工伤康复治疗时填写。2、协议医疗机构意见栏应注明康复的理由及康复机构的名称。3、此表一式三份，用人单位、协议医疗机构和工伤康复经办机构各一份。4、工伤认定书复印件附后。第7页，共20页，星期日，2025年，2月5日第8页，共20页，星期日，2025年，2月5日第9页，共20页，星期日，2025年，2月5日第10页，共20页，星期日，2025年，2月5日第11页，共20页，星期日，2025年，2月5日工伤职工配置辅助器具申请表单位名称：单位编号：姓名性别年龄身份证号工伤发生时间工伤认定时间工伤认定号个人编号是否农民工伤残部位及等级配置次数上次配置时间单位经办人联系方式联系地址个人或单位申请（病史、诊断及治疗经过）（盖章）年月日协议辅助器具机构意见主治医生：科主任：（盖章）工伤康复预防处意见经办人：复核人：处长：（盖章）年月日备注填表说明：1、此表由申请人申请配置辅助器具时填写。2、提供工伤认定书、劳动能力鉴定书。3、此表一式三份，用人单位、协议厂家和工伤康复经办机构各一份。4、工伤认定书复印件附后。第12页，共20页，星期日，2025年，2月5日老工伤职工配置辅助器具申请表单位名称：单位编号：姓名性别年龄身份证号工伤发生时间老工伤确认时间老工伤确认表编号个人编号伤残部位伤残等级配置次数上次配置时间单位经办人联系方式联系地址个人或单位申请（病史、诊断及治疗经过）（盖章）协议辅助器具机构意见主治医生：科主任：（盖章）工伤康复预防处意见经办人：复核人：处长：（盖章）年月日备注填表说明：1、此表由申请人申请配置辅助器具时填写。2、提供老工伤人员确定表、劳动能力鉴定书。3、此表一式三份，用人单位、协议厂家和工伤康复经办机构各一份。4、老工伤人员确定表复印件附后。第13页，共20页，星期日，2025年，2月5日第14页，共20页，星期日，2025年，2月5日第15页，共20页，星期日，2025年，2月5日第16页，共20页，星期日，2025年，2月5日郑州市参保用人单位工伤预防费申请表申请单位：（盖章）申请年度：单位名称单位代码法人代表