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学生学籍信息变更申请表(模板)
一、申请人基础信息
项目
填写内容
备注(需补充说明事项)
姓名
________________________
与身份证一致
性别
□男□女
学号
________________________
学校统一分配学号
所在学院/系部
________________________
如:计算机学院
专业班级
________________________
如:软件工程2201班
入学年份
______年
如:2022年
联系电话
________________________
本人或家长常用号码
身份证号
________________________
18位身份证号码
变更申请日期
______年______月______日
二、学籍信息变更事项(请勾选对应变更类型并填写详情)
变更类型
原学籍信息
(系统当前记录)
申请变更后信息
(需与证明材料一致)
变更原因说明(简明扼要,可附页)
□姓名变更
原姓名:________________________
新姓名:________________________
_________________________________________________________
□身份证号变更
原身份证号:________________________
新身份证号:________________________
_________________________________________________________
□性别变更
原性别:________________________
新性别:________________________
_________________________________________________________
□出生日期变更
原出生日期:______年______月______日
新出生日期:______年______月______日
_________________________________________________________
□民族变更
原民族:________________________
新民族:________________________
_________________________________________________________
□籍贯/户籍所在地变更
原籍贯/户籍:________________________
新籍贯/户籍:________________________
_________________________________________________________
□专业变更
原专业:________________________
新专业:________________________
_________________________________________________________
□学制变更
原学制:______年(如:4年)
新学制:______年(如:5年)
_________________________________________________________
□其他(请注明)
原信息:________________________
新信息:________________________
_________________________________________________________
三、变更依据及证明材料清单(需提交原件核对+复印件存档)
序号
证明材料名称
出具单位
材料份数
(原件/复印件)
材料状态
(已提交/待提交)
备注(材料有效性说明)
1
________________________
________________________
__份(原件/复印件)
□已提交□待提交
如:身份证变更需提交公安机关出具的变更证明
2
________________________
________________________
__份(原件/复印件)
□已提交□待提交
3
________________________
________________________
__份(原件/复印件)
□已提交□待提交
4
________________________
________________________
__份(原件/复印件)
□已提交□待提交
注
1.所有证明材料需合法有效,复印件需注明“与原件一致”并签字;2.
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