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心脏手术麻醉技术操作要点

心脏手术的复杂性和高风险性，对麻醉管理提出了极致要求。麻醉不仅是简单的镇静与镇痛，更是术中生命体征的精细调控、重要脏器功能的保护以及术后平稳恢复的关键环节。一名资深麻醉医师在心脏手术麻醉中，需展现出扎实的理论功底、丰富的临床经验和精准的操作技巧。本文将从实践角度，阐述心脏手术麻醉的核心技术操作要点。

一、术前评估与准备：知己知彼，百战不殆

全面而细致的术前评估是心脏手术麻醉安全的基石。这不仅包括对患者心脏功能的深入了解——如心功能分级、有无心肌缺血、瓣膜病变程度、先天性畸形的具体解剖与病理生理改变——还需关注其他重要脏器功能状态，如肺功能、肝肾功能、凝血功能，以及患者的用药史、过敏史和既往麻醉史。

基于评估结果，制定个体化的麻醉方案。对合并严重肺动脉高压、左心功能不全或严重心律失常的患者，诱导方案需格外谨慎，可能需要选择对循环抑制较轻的药物，并备好血管活性药物。同时，麻醉团队需与外科、体外循环及护理团队充分沟通，明确手术步骤、预计难点及可能出现的意外情况，确保各方对围术期管理目标达成共识。

麻醉设备与药品的准备同样至关重要。除常规麻醉机、监护仪外，需确保有创压力监测（动脉压、中心静脉压、肺动脉压）模块、体温监测、呼气末二氧化碳监测、肌松监测等功能完好。药品方面，除常规麻醉诱导、维持药物外，各类血管活性药物（如肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油、硝普钠、苯肾上腺素等）、抗心律失常药物、止血药物及血液制品需提前备好，并核对无误。

二、麻醉诱导：平稳过渡，防患未然

心脏手术的麻醉诱导，追求的是“平稳”二字。诱导前需建立稳固的静脉通路，通常至少两路，其中一路应为中心静脉通路，以便快速补液和给药。对于心功能较差的患者，诱导前适度扩容（“预充”）或应用小剂量血管活性药物维持循环稳定，有助于减轻诱导药物对循环的抑制。

药物选择应兼顾麻醉效果与对循环的影响。常用的诱导药物如丙泊酚，对循环有一定抑制，需小剂量缓慢滴定；依托咪酯对循环影响较小，常用于心功能不全患者，但需注意其对肾上腺皮质功能的潜在影响；阿片类药物（如芬太尼、舒芬太尼）镇痛作用强，对循环干扰小，是心脏麻醉的重要组成部分，但需注意其可能引起的胸壁僵硬和呼吸抑制。肌肉松弛药的选择需考虑患者肾功能（如避免使用经肾排泄为主的肌松药）及是否需要快速顺序诱导。

诱导过程中，严密监测心电图、血压、血氧饱和度的变化，一旦出现显著循环波动，需立即处理。气管插管应力求快速、准确、轻柔，避免强烈的应激反应。插管后，立即确认导管位置，并听诊双肺呼吸音，确保通气正常。

三、麻醉维持：精细调控，稳定内环境

麻醉维持阶段是手术的核心时期，需根据手术刺激强度、患者生命体征及体外循环（CPB）的不同阶段进行精细调整。

麻醉深度的维持：通常采用静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉。吸入麻醉药（如七氟烷、异氟烷）具有心肌保护作用，但其对循环的抑制作用也需关注。静脉麻醉药（如丙泊酚、咪达唑仑）与阿片类药物复合应用，可提供良好的镇静与镇痛。肌松药需持续或间断给予，以满足手术要求并利于呼吸管理。

循环功能的维护：这是心脏麻醉的重中之重。通过有创动脉压、中心静脉压、肺动脉压（必要时）及心输出量监测，实时评估循环状态。根据监测结果，调整血管活性药物的种类和剂量，维持适当的血压、心率及组织灌注。在CPB转机前，需特别注意维持血流动力学稳定，为顺利转机创造条件。

呼吸功能的管理：机械通气参数的设置应根据患者肺功能状况、手术方式（如是否开胸、侧卧位等）进行调整。潮气量、呼吸频率、吸呼比、PEEP的设置需个体化，目标是维持适当的氧合与通气，避免肺损伤。

体温管理：心脏手术，尤其是CPB下手术，体温变化显著。需根据手术需要（如深低温停循环）进行主动体温调节，复温过程应缓慢、均匀，避免温差过大导致并发症。

内环境稳定：密切监测动脉血气、电解质、血糖及血红蛋白水平，及时纠正酸碱失衡、电解质紊乱，维持血糖在适当范围，确保内环境稳定。

四、体外循环期间的麻醉管理：协同配合，保障安全

CPB的建立与脱离是心脏手术的关键步骤，麻醉医师需与体外循环医师密切配合。

转机前：加深麻醉，确保足够的镇痛和肌松，防止应激反应。根据外科操作（如主动脉插管、上下腔静脉插管），配合调整体位和通气。

转机中：随着CPB的启动，患者的循环由人工心肺机替代。此时需注意：

1.麻醉深度的维持：由于CPB的稀释效应及药物分布容积的改变，麻醉药物浓度可能下降，需根据患者情况（如脑电双频指数BIS监测）适当追加麻醉药物。

2.肌松的维持：确保患者在转机期间无体动。

3.监测与记录：除常规监测外，需关注CPB相关参数（如流量、压力、氧合器功能等），并做好详细记录。

4.肝素化与抗凝监测：根据ACT监测结果，指导肝素的追加与拮抗。

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