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大叶性肺炎临床路径（成人/儿童通用版）

制定依据：《国家卫生健康委办公厅关于印发肺炎诊疗相关临床路径（2021年版）》、《中国成人社区获得性肺炎诊治指南（2023年版）》、《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2023年版）》

适用对象：第一诊断为大叶性肺炎（ICD-10：J18.1）的住院患者（含成人及≥28天儿童）

标准住院日：成人7-10天，儿童5-7天（重症病例可适当延长）

一、适用对象与诊断标准

（一）适用对象

临床表现为高热、咳嗽、咳铁锈色痰（成人典型表现）或喘息、气促（儿童常见表现），伴胸痛（成人）或精神萎靡（儿童）；

胸部影像学（胸片/CT）显示肺叶或肺段实变影，伴或不伴胸腔积液；

排除肺结核、肺脓肿、肺癌等其他肺部疾病。

（二）诊断标准（符合以下3项中至少2项）

诊断维度

具体指标

临床症状

发热（体温≥38.5℃，成人可伴寒战）、咳嗽（干咳或咳脓痰）、呼吸困难（儿童呼吸频率增快：＜1岁≥50次/分，1-5岁≥40次/分，成人≥22次/分）

体征

肺部叩诊浊音、听诊闻及管状呼吸音或湿啰音；成人可伴胸膜摩擦音

实验室与影像学

1.血常规：白细胞计数（WBC）＞10×10?/L（成人）或＞15×10?/L（儿童），中性粒细胞比例＞70%；2.胸部影像学：肺叶/肺段均匀密度增高影，可伴支气管充气征

病原学证据（可选）

痰培养检出肺炎链球菌（最常见致病菌）、流感嗜血杆菌等；或血培养阳性；或肺炎支原体IgM抗体阳性（非典型病原体感染）

二、入院检查项目

（一）必需检查项目（入院24小时内完成）

实验室检查：血常规+C反应蛋白（CRP）+降钙素原（PCT）、肝肾功能、电解质、凝血功能、血气分析（呼吸困难或氧饱和度＜93%者）；

病原学检查：痰涂片+痰培养（入院当天留取，连续3天）、呼吸道病毒核酸检测（儿童必查，成人伴流感样症状时查）；

影像学检查：胸部正侧位片（成人）或胸部DR（儿童），重症者加做胸部CT；

其他：心电图（成人≥40岁或有基础心脏病者）、脉氧饱和度监测（持续监测）。

（二）可选检查项目（根据病情选择）

血培养（高热不退、PCT＞0.5ng/mL或休克患者）；

肺炎支原体/衣原体抗体检测、军团菌抗体检测（非典型病原体筛查）；

胸腔超声（怀疑胸腔积液时）；

肺功能检查（成人出院前评估，排除基础肺病）。

三、治疗方案

遵循“抗感染为主、对症支持为辅”原则，根据年龄、病情严重程度及病原学结果调整方案。

（一）抗感染治疗（核心措施）

1.经验性抗感染治疗（病原学结果未出前）

人群

首选方案

备选方案

（过敏或不耐受时）

成人社区获得性肺炎（CAP）

青霉素类（阿莫西林克拉维酸钾，1.2givgttq8h）或头孢菌素类（头孢曲松，2givgttqd）

呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星，0.5givgttqd）

成人医院获得性肺炎（HAP）

头孢哌酮舒巴坦（3givgttq8h）+左氧氟沙星（0.5givgttqd）

碳青霉烯类（美罗培南，1givgttq8h）

儿童（≥28天）

阿莫西林克拉维酸钾（45mg/kgivgttq8h）或头孢曲松（50mg/kgivgttqd，每日最大剂量2g）

阿奇霉素（10mg/kgivgttqd，连用3-5天）

2.目标性抗感染治疗（根据病原学结果调整）

肺炎链球菌（敏感株）：青霉素G（成人400万Uivgttq6h，儿童5万U/kgivgttq6h）；

肺炎链球菌（耐药株）：万古霉素（成人1givgttq12h，儿童20mg/kgivgttq8h）；

肺炎支原体：阿奇霉素（用法同上）或多西环素（成人100mgpo/ivgttq12h，儿童≥8岁同成人）；

流感病毒：奥司他韦（成人75mgpoq12h，儿童3mg/kgpoq12h，连用5天）。

3.疗程要求

轻症：体温正常后3-5天，总疗程7-10天（成人）、5-7天（儿童）；

重症（伴呼吸衰竭、休克）：体温正常后7-10天，总疗程14-21天；

非典型病原体感染：总疗程10-14天。

（二）对症支持治疗

退热：体温＞38.5℃时，成人予布洛芬（0.2gpoq6h）或对乙酰氨基酚（0.5gpoq6h）；儿童予对乙酰氨基酚（10-15mg/kgpoq4-6h），避免使用阿司匹林（可能诱发瑞氏综合征）；

止咳祛痰：成人予氨溴索（30mgivgttq8h）或乙酰半胱氨酸（0.6gpoq12h）；儿童予氨溴索（7.5mgivgttq8h，＜2岁减半）；干咳明显者可予右美沙芬（成人15mgpoq