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透析室风险评估与管理指南

引言

血液透析治疗是终末期肾病患者赖以生存的重要手段，透析室作为开展此项治疗的核心场所，其环境的特殊性、患者群体的复杂性以及操作的高技术性，决定了其潜在风险的多样性与高发性。有效的风险评估与管理是保障医疗安全、提升治疗质量、维护患者与医护人员权益的基石。本指南旨在系统梳理透析室常见风险，提供科学的评估方法与实用的管理策略，以期为透析中心的日常运营与质量持续改进提供参考。

一、透析室风险识别与评估

风险评估是风险管理的首要环节，其目的在于全面识别潜在风险，并对其发生的可能性及后果的严重性进行科学研判，从而为制定防控策略提供依据。

（一）风险识别范畴

透析室的风险贯穿于患者诊疗的全过程，涉及多个层面：

1.生物性风险：这是透析室最核心也最受关注的风险。主要包括：

*感染风险：患者间的交叉感染（如经血传播的乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等）、医护人员职业暴露导致的感染、透析液或透析用水污染引发的感染（如非典型分枝杆菌、致热原反应）、导管相关感染、皮肤软组织感染等。

*过敏反应：对透析器膜材料、透析液成分、药物（如肝素、鱼精蛋白）等的过敏。

2.化学性风险：

*透析液相关：透析液配方错误、电解质紊乱（高钠、低钠、高钾、低钾等）、透析液中内毒素或化学污染物超标。

*药物相关：抗凝剂使用不当（剂量过大导致出血、剂量不足导致凝血）、药物配伍禁忌、用药错误（剂量、途径、时间）。

*消毒剂与清洁剂：使用不当导致的残留或暴露，如过氧乙酸、含氯消毒剂等。

3.物理性风险：

*设备相关：透析机故障（如血泵失灵、超滤不准确、静脉压监测异常、空气栓塞报警失灵）、水处理设备故障（产水不达标）、复用设备（如仍在使用）故障或操作不当。

*环境相关：地面湿滑导致跌倒、仪器设备摆放不当导致碰撞、锐器伤、高温或低温烫伤。

*操作相关：血管通路穿刺失败、血肿形成、透析管路连接不当导致漏血或空气进入。

4.医疗操作与流程风险：

*血管通路管理：内瘘血栓形成、狭窄、动脉瘤、窃血综合征；导管功能不良、血栓、感染、脱落。

*抗凝管理：出血并发症（如颅内出血、消化道出血）、血栓事件。

*容量管理：透析中低血压、高血压、肌肉痉挛、失衡综合征。

*流程缺陷：患者身份识别错误、治疗参数设置错误、交接班信息遗漏、紧急情况处理流程不畅。

5.人为因素与管理风险：

*人员资质与能力：医护人员操作技能不足、知识更新不及时、应急处置能力欠缺。

*工作负荷与疲劳：导致注意力不集中、操作失误。

*沟通不良：医护之间、医患之间信息传递不准确或不及时。

*制度缺失或执行不到位：标准操作规程（SOP）不完善、未严格执行手卫生、消毒隔离制度落实不力。

6.消防安全与应急风险：火灾、停电、停水、地震等突发事件的应急准备与处置能力不足。

（二）风险评估方法

1.工作流程图法：绘制透析诊疗全过程流程图，如患者接诊、评估、治疗方案制定、上机操作、透析中监测、下机、离院等环节，逐一排查每个节点可能存在的风险。

2.失效模式与效应分析（FMEA）：针对特定流程或系统（如透析液配制、血管通路穿刺），识别潜在的失效模式，分析其发生原因及可能导致的后果，并据此计算风险优先指数（RPN），排序并优先处理高风险项目。

3.故障树分析（FTA）：从一个特定的不期望事件（如患者发生严重低血压）出发，追溯其所有可能的直接原因和间接原因，构建逻辑关系图，找出根本原因。

4.日常巡查与记录分析：定期对透析室环境、设备、操作流程进行巡查，收集不良事件、近miss事件、投诉、设备维修记录等数据，进行回顾性分析，识别潜在风险。

5.员工访谈与brainstorming：鼓励医护人员、技师、保洁等不同岗位人员参与，分享工作中遇到的困难和察觉到的风险点，集思广益。

评估频率应定期进行，如每季度或每半年一次，同时在发生不良事件、引入新设备/新技术、流程发生重大改变后应及时追加评估。

二、透析室风险管理策略

风险管理的核心在于采取有效的控制措施，降低风险发生的可能性和后果的严重性。

（一）感染控制与生物安全

1.标准预防措施的全面落实：严格执行手卫生规范（“两前三后”）；根据操作需要正确佩戴口罩、帽子、手套、护目镜/面罩、隔离衣；加强环境清洁与消毒，特别是高频接触表面；规范医疗废物分类与处理。

2.患者筛查与隔离：对新入透析患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒及梅毒螺旋体等标志物筛查。对阳性患者，应采取分区、分机、专人操作的隔离措施，使用专用物品，避免交叉感染。

3.透析液与透析用水质量控制：严格遵循相关标准，定期监测透析用水及透析液的化学