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社区医院家庭医生签约服务方案（必威体育精装版版）

第一章总则

一、制定依据

为推进分级诊疗制度建设，提升基层医疗卫生服务能力，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《“健康中国2030”规划纲要》《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见（2024年版）》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《家庭医生签约服务包收费与支付政策指引（2025）》及省级卫生健康委《社区医院服务能力建设标准》，结合辖区人口结构、健康需求及社区医院服务能力，制定本方案。本方案为社区医院家庭医生签约服务的强制性执行标准，适用于所有参与签约服务的医护人员及管理团队。

二、核心目标

（一）服务覆盖目标

辖区常住人口签约率≥45%，重点人群签约率≥85%（其中老年人≥90%、慢性病患者≥88%、孕产妇≥95%、0-6岁儿童≥98%、残疾人≥92%）；

签约居民续约率≥80%，重点人群续约率≥90%；

每个家庭医生团队签约居民数≤1500人，其中重点人群占比≥60%。

（二）质量效能目标

签约服务规范履约率≥95%，重点人群个性化服务落实率≥98%；

慢性病患者规范管理率≥85%（高血压血压控制率≥65%、糖尿病血糖控制率≥60%）；

签约居民首诊在基层比例≥70%，双向转诊规范率≥90%；

签约居民满意度≥93分（百分制），医护人员职业认同感≥86分。

（三）能力建设目标

家庭医生团队全科医师持证率100%，专科护士配备率≥80%；

年度开展签约服务相关培训≥6次，团队成员技能考核合格率100%；

智慧签约服务系统覆盖率100%，远程医疗服务可及率≥90%；

年度形成家庭医生服务相关科研成果或创新案例≥2项。

（四）健康管理目标

辖区居民健康档案规范建档率≥98%，动态更新率≥90%；

重点人群年度健康体检率≥85%，健康评估完成率100%；

65岁及以上老年人认知功能筛查覆盖率≥70%，居家医疗服务覆盖率≥60%；

签约居民传染病防控知识知晓率≥85%，疫苗接种率达标（流感疫苗≥70%、肺炎疫苗≥65%）。

三、适用范围

本方案覆盖社区医院及下辖社区卫生服务站、村卫生室所有服务场景，包括门诊诊疗、家庭病床、居家护理、健康体检、远程医疗等。

（一）服务对象

辖区常住居民（含户籍人口、常住人口、流动人口）；

重点人群：

老年人：65岁及以上居民；

慢性病患者：高血压、糖尿病、严重精神障碍患者、肺结核患者等；

特殊人群：孕产妇、0-6岁儿童、残疾人、脱贫人口、计划生育特殊家庭等；

其他需求人群：亚健康人群、康复期患者、安宁疗护需求者等。

（二）参与人员

核心团队：家庭医生（全科医师/中医师）、全科护士、公共卫生医师；

协同团队：上级医院专科医师（心内科、内分泌科等）、药师、康复治疗师、营养师、心理咨询师；

管理团队：社区医院院长、医务科、公卫科、信息科、后勤保障科负责人。

四、基本原则

需求导向原则：以居民健康需求为核心，提供“签约-健康评估-方案制定-履约-随访”全周期服务，重点满足重点人群个性化需求。

分级分类原则：按健康状况将居民分为健康人群、亚健康人群、患病人群，按需求提供基础服务、增值服务、特需服务，实施差异化管理。

医防融合原则：整合基本医疗与公共卫生服务，将健康管理融入诊疗全过程，实现“防治管”一体化。

上下联动原则：建立与二级以上医院双向转诊绿色通道，明确转诊指征、流程及时限，确保分级诊疗顺畅。

智慧赋能原则：运用互联网、物联网、人工智能技术，提供线上问诊、远程监测、智能提醒等服务，提升服务效率。

自愿知情原则：尊重居民签约意愿，明确告知服务内容、权利义务、收费标准，签订书面或电子协议。

第二章组织架构与职责

一、管理组织体系

（一）签约服务领导小组

职务

姓名

核心职责

组长（社区医院院长）

-

统筹签约服务规划，审批年度预算，协调上级资源，督导目标落实

副组长（业务副院长）

-

负责服务流程优化，组织专科会诊，解决临床难题，考核团队绩效

成员（医务科主任）

-

制定服务规范，开展质量督查，组织技能培训，处理医疗纠纷

成员（公卫科主任）

-

落实公共卫生服务，管理健康档案，开展健康宣教，监测慢病指标

成员（信息科主任）

-

维护智慧签约系统，保障数据安全，提供技术支持

成员（财务科主任）

-

管理签约服务费，核算绩效分配，规范收费行为

（二）监督考核小组

由社区医院质控科牵头，联合公卫科、医务科组成，职责包括：

每月抽查签约服务档案（≥30份/月），核查履约规范性；

每季度开展居民满意度调查（样本量≥签约人数10%）；

每半年评估团队服务质量，通报考核结果；

年度总结考核经验，优化考核指标体系。

二、服务团队配置与职责

（一）“1+N+X”家庭医生团队配置

“1”（核心