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医院临床病历书写及评分标准

临床病历作为医疗活动的原始记录，不仅是患者病情演变、诊疗过程的客观反映，更是医疗质量、学术水平乃至法律责任的重要载体。一份高质量的病历，能够清晰展现医务人员的诊疗思路，为后续治疗提供依据，保障医疗安全，并在医疗纠纷处理中扮演关键角色。因此，规范病历书写行为，建立科学的评分标准，对于提升整体医疗服务水平具有不可替代的作用。本文将从病历书写的基本要求、核心内容以及评分标准的构建与实践等方面进行阐述，旨在为临床工作者提供有益的参考。

一、临床病历书写的核心要义与基本要求

病历书写并非简单的文字记录，而是一项需要严谨态度、扎实专业知识和良好沟通能力的系统工程。其核心要义在于真实、完整、规范、及时、客观地记录患者的诊疗全过程。

（一）病历书写的基本原则

1.真实性：这是病历的生命线。所有记录必须来源于患者的真实情况、客观检查结果以及医务人员的实际操作和判断，严禁虚构、篡改或隐瞒。每一项数据、每一句描述都应经得起推敲和验证。

2.完整性：病历内容应涵盖患者从入院到出院（或其他转归）的所有重要医疗信息，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情变化、医嘱执行情况、医患沟通等。任何关键环节的缺失都可能影响诊疗的连续性和准确性。

3.规范性：遵循国家及医疗机构制定的病历书写基本规范和格式要求。使用规范的医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。对于特定记录（如手术记录、抢救记录），其结构和要素应符合既定标准。

4.及时性：医疗行为发生后应及时记录。尤其是急危重症患者的抢救记录、重要的病情变化、关键的检查结果和治疗措施，必须在规定时间内完成，以保证记录的准确性和医疗行为的可追溯性。

5.客观性与准确性：记录应基于客观事实，避免主观臆断和推测。对症状、体征的描述应力求准确，检查结果应如实记录，诊断和治疗方案的依据应充分。

（二）病历的核心构成与书写要点

一份完整的住院病历通常包含以下核心部分，各部分均有其特定的书写要点：

1.住院病历/入院记录：这是对患者入院时情况的首次全面总结。应包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史（女性）、家族史、体格检查（一般检查、系统检查）、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。主诉应精炼，高度概括患者就诊的主要原因和时间；现病史是核心，需详细描述疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及重要阴性症状；体格检查应全面系统，重点突出；辅助检查需整理入院前所做的有价值的结果；诊断依据要充分，鉴别诊断要有针对性，诊疗计划应具体可行。

2.病程记录：是病历的灵魂，动态反映患者住院期间病情变化、诊疗措施、疗效观察、上级医师查房意见、会诊意见、疑难病例讨论记录、重要检查结果分析、医患沟通情况等。其书写应体现“实时性”与“分析性”，不仅要记录做了什么，更要分析为什么这么做，以及对病情的判断和下一步计划。首次病程记录要求在患者入院后规定时间内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。日常病程记录应根据病情变化及时书写，危重患者需随时记录，普通患者按规定频次记录。

3.上级医师查房记录：包括主治医师、副主任医师及主任医师查房记录，是体现医疗教学和三级查房制度的重要内容。应详细记录上级医师对病情的分析、诊断的修正、治疗方案的调整及指导性意见。

4.会诊记录：包括会诊申请单和会诊意见。申请单应写明会诊目的、患者简要病情及已行检查治疗；会诊意见应明确，提出具体的诊断和处理建议。

5.特殊检查、特殊治疗同意书：对于有创检查、手术、输血、特殊药物治疗等，需向患者或其授权家属履行告知义务，并签署同意书。内容应包括医疗措施的名称、目的、可能的风险、替代方案等。

6.手术相关记录：包括术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、手术安全核查记录、手术清点记录、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录等。手术记录应在术后规定时间内由术者或第一助手完成，详细描述手术名称、时间、人员、麻醉方式、手术步骤、术中发现、切除组织、出血情况、缝合方式、引流情况及术后处理等。

7.出院记录/死亡记录：出院记录是患者住院诊疗过程的总结，包括入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱（用药、休息、复查等）及注意事项。死亡记录则需详细记录患者从病情恶化到死亡的抢救过程、死亡时间、死亡诊断及死亡原因分析，并应有死亡讨论记录。

二、临床病历质量评分标准：导向与实践

病历质量评分标准是衡量病历书写水平、保障医疗质量的重要工具。其目的在于通过量化评估，发现问题，持续改进，最终提升病历内涵质量。

（一）评分标准制定的基本原则

1.导向性：评分标准应引导医务人员重视病历书写的真实性、完整性、规范性和科学性，鼓励书写出能反映诊疗思维的高质量病历。

2.客观