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医院病历书写规范与考核标准

病历，作为医疗活动的原始记录，不仅是患者病情演变、诊疗过程的客观反映，更是医疗质量、学术水平、医院管理的综合体现，具有不可替代的法律价值与学术价值。规范病历书写，建立科学的考核标准，是保障医疗安全、提升医疗服务水平、维护医患双方合法权益的核心环节。本文旨在深入探讨当前医院病历书写的核心规范要求与行之有效的考核评价体系，为医疗机构提升病历质量管理提供参考。

一、病历书写的核心规范要求

病历书写是医务人员的基本技能，其规范与否直接关系到医疗行为的合法性与医疗决策的准确性。

（一）病历书写的基本原则

病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。客观，即如实记录所见所闻，避免主观臆断；真实，要求数据可靠，来源有据；准确，强调术语规范，描述精准；及时，是指在规定时限内完成各项记录，确保医疗连续性；完整，意味着不遗漏重要信息，涵盖诊疗全过程；规范，则要求格式统一，字迹清晰（或电子录入规范），语句通顺。

（二）病历的基本内容与书写要求

1.基本情况与主诉：患者基本信息应准确无误，主诉需高度概括患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，力求简明扼要，一般不超过20个字。

2.现病史：是病历的核心部分，应详细记录疾病的发生、发展、演变过程，包括起病时间、诱因、主要症状特点、伴随症状、诊治经过（特别是重要检查结果和用药情况）以及病情的动态变化。记录时应围绕主诉展开，按时间顺序描述，避免流水账，突出重点。

3.既往史、个人史、婚育史、家族史：应系统、全面，避免遗漏重要信息。既往史需详细记录既往健康状况、疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。个人史应包括出生地、长期居住地、生活习惯、职业及有无粉尘、毒物接触史等。

4.体格检查：应按照系统顺序进行，记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。书写时术语规范，数据准确。

5.辅助检查：记录所做检查的项目、时间、地点及主要结果，对于重要的阳性或阴性结果应重点描述，并与临床表现相结合进行分析。

6.诊断：包括初步诊断、入院诊断、修正诊断、出院诊断等。诊断名称应规范，符合国际或国内通用标准。如暂不能明确诊断，应记录为“某某症状查因”或“某某综合征”，并列出可能性较大的诊断。

7.诊疗计划：根据诊断结果制定具体的检查、治疗、护理方案，应具有针对性和可操作性。

8.病程记录：是反映患者住院期间病情变化和诊疗措施落实情况的动态记录。应及时、准确、完整，包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、术后病程记录、转科记录、出院记录（或死亡记录）等。各项记录均有其特定要求和时限规定。

9.医嘱与护理记录：医嘱应准确、清晰、规范，执行及时并有记录。护理记录应客观反映患者的护理过程和病情变化，体现护理专业性。

（三）书写规范与注意事项

*使用规范医学术语：避免使用口语化、模糊不清或易引起歧义的词语。

*字迹清晰、语句通顺、标点正确：手写病历应保证字迹可辨，电子病历应排版规范。

*内容真实完整，重点突出：避免不必要的重复，同时确保关键信息无遗漏。

*及时完成：严格遵守各项病历记录的完成时限，如首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记等。

*修改规范：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

*知情同意：对于特殊检查、特殊治疗、手术、输血等，必须履行书面知情同意手续，详细记录告知内容、患者（或授权家属）的意见及签名。

二、病历质量考核标准与评价体系

建立科学、客观、可操作的病历质量考核标准，是持续改进病历书写质量的关键。

（一）考核目的与原则

病历质量考核旨在通过定期、系统的检查与评价，发现问题，分析原因，督促整改，从而不断提升病历书写的规范性、完整性和内涵质量。考核应遵循公平、公正、客观、量化、持续改进的原则。

（二）考核内容与评分标准

病历质量考核可采用百分制或分级制（如甲级、乙级、丙级病历），考核内容应全面覆盖病历书写的各个方面，重点关注以下维度：

1.完整性：各项记录是否齐全，必填项目有无缺失，如主诉、现病史要素是否完整，体格检查是否系统，辅助检查结果是否及时粘贴与分析等。

2.规范性：医学术语使用是否准确，书写格式是否符合要求，字迹（或录入）是否清晰，签名是否规范，修改是否符合规定等。

3.及时性：各项记录是否在规定时限内完成，如首次病程记录、手术记录、出院记录等的完成时间。

4.真实性与准确性：记录内容是否与患者实际情况相符，数据是否准确，诊断依据是否充分，诊疗计划是否合理。

5.逻辑性与内涵