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护理文书书写规范（含体温单/医嘱单填写范例）

第一部分总纲

第一章总则

第一条制定目的

为规范护理文书书写行为，保障医疗护理质量与安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》（国家卫健委2010年）及《电子病历应用规范（2023年修订版）》等法律法规，结合临床护理实践，制定本规范。

第二条核心原则

合法性原则：严格遵循医疗卫生法律法规，文书内容、格式、签署符合法定要求，具备法律证据效力。

真实性原则：记录内容客观真实，数据准确无误，严禁虚构、篡改或隐匿护理信息，做到“做必记、记必实、实必准”。

及时性原则：各项护理操作完成后4小时内完成记录，急危重症患者护理记录实时完成，抢救记录在抢救结束后6小时内补记。

规范性原则：使用国家通用计量单位、医学术语，字迹清晰（手写版）、语句通顺，标点符号准确，避免歧义。

完整性原则：涵盖患者护理全流程关键信息，无遗漏、缺项，记录闭环可追溯。

连贯性原则：病情观察、护理措施、效果评价前后呼应，体现疾病发展与护理干预的逻辑关系。

第三条适用范围

本规范适用于各级医疗机构从事临床护理工作的注册护士，涵盖门（急）诊、住院、老年护理、康复护理等各类护理场景，涉及体温单、医嘱单、护理记录单等所有护理文书的书写与管理。

第四条法律效力

护理文书是病历的核心组成部分，是医疗纠纷处理、医疗事故鉴定、医保支付审核、司法取证的法定依据。护士对所书写文书的真实性、完整性承担法律责任。

第二章基本要求

第五条书写资质

仅限注册护士（含执业护士、执业护师及以上）书写护理文书，实习护士、进修护士书写的内容须经带教护士审核并双人签名（格式：实习护士姓名/带教护士姓名）。

护理文书审核实行“谁书写、谁负责，谁审核、谁把关”制度，护士长对本科室护理文书质量负总责。

第六条内容规范

术语使用：采用全国科学技术名词审定委员会公布的医学名词，如“心肌梗死”（禁用“心梗”）、“呼吸困难”（禁用“喘气费劲”）；计量单位执行《中华人民共和国法定计量单位》，如体温（℃）、体重（kg）、血压（mmHg）。

时间记录：采用24小时制，精确到分钟，格式为“年-月-日时：分”（如2025-10-2608:30）；病程时间记录以实际操作完成时间为准，非医嘱下达时间。

签名规范：手写签名须签署全名，电子签名符合《电子病历应用规范》要求，具备可追溯性；修改处须签署修改人姓名及修改时间。

数据精度：体温、脉搏记录至小数点后1位；血压记录至整数位；体重记录至小数点后1位；出入量记录至整数毫升（mL）。

第七条修改规则

手写文书修改：采用“双线划改法”，保留原记录清晰可辨，在修改处注明修改时间及签名，严禁刮擦、涂抹、粘贴。示例：“体温37.5℃”改为“37.8℃”（原记录划双线，旁注“2025-10-2609:15张三改”）。

电子文书修改：通过系统留痕功能完成，自动记录修改前后内容、修改人及修改时间，修改痕迹永久保存，不可删除。

第八条特殊情况处理

患者拒绝护理操作：记录“患者拒绝××操作，已告知相关风险，患者及家属表示理解并签字”，附《拒绝治疗/护理知情同意书》编号。

病情突变未及时记录：在后续记录中注明“补记：2025-10-2607:45患者突发胸闷，血压80/50mmHg，立即予吸氧、建立静脉通路（详见抢救记录）”。

文书遗失：立即上报护士长及科主任，组织核查并书面说明情况，由科室负责人及护理部签字确认，存入病历附件。

第二部分通用护理文书书写规范

第三章体温单书写规范

第九条基本信息填写

楣栏部分（永久信息区）：

姓名、性别、年龄、入院日期/时间：与住院病历首页一致，年龄填写实际周岁（新生儿填日龄，早产儿填纠正胎龄）。

床号、住院号：床号采用“病区-床位”格式（如内科3区-08床），住院号填写医院唯一标识号。

诊断：填写入院主要诊断，多诊断时按主次顺序排列，中间用“；”分隔。

过敏史：明确填写过敏药物/物质名称（如“青霉素；花粉”），无过敏史填“无”（禁用“否认”）。

日期与时间栏：

楣栏下第一行填写“入院第×天”，自入院当日计为“第1天”，出院当日终止。

横向时间轴按24小时划分，每4小时为1格（6:00、10:00、14:00等），跨日部分注明“次日”。

第十条生命体征记录

体温（T）：

测量方式：腋温（蓝叉“×”）、口温（红圈“○”）、肛温（蓝圈“○”），测量前注明方式（如“腋温36.5℃”）。

正常范围：腋温36.0-37.2℃，口温36.3-37.2℃，肛温36.5-37