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内科护理病例分析与实操指导

引言

内科护理工作的核心在于对复杂病情的精准判断、细致入微的观察以及科学有效的干预。病例分析作为连接理论知识与临床实践的桥梁，能够帮助护理人员深化对疾病发生发展规律的理解，提升临床思维能力和解决实际问题的能力。本文将通过一个具体的内科病例，详细阐述护理评估、诊断、计划、实施及评价的全过程，并融入实操要点，旨在为临床护理工作者提供有益的参考。

病例介绍

患者基本信息：患者男性，老年，因“反复咳嗽、咳痰伴喘息十余年，加重伴胸闷、气促三天”入院。患者十余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰多为白色黏液状，秋冬季节及受凉后易发作，每年持续约三个月以上。近三年来，患者上述症状发作频繁，并逐渐出现活动后气促。三天前，患者因天气变化受凉后，咳嗽、咳痰症状再次加重，痰液变为黄色脓性，不易咳出，同时伴有明显胸闷、气促，夜间不能平卧，无发热、胸痛及咯血。既往有高血压病史八年，最高血压160/95mmHg，长期口服降压药物（具体药名及剂量不详），血压控制尚可。有吸烟史三十年，每日约二十支，已戒烟五年。少量饮酒史。

入院查体：T37.2℃，P98次/分，R24次/分，BP145/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，端坐呼吸，口唇轻度发绀。桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音及散在湿啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%。胸部X线片示：双肺纹理增多、紊乱，双肺野透亮度增加，膈肌低平，心影狭长，符合慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）表现。心电图：窦性心律，大致正常心电图。

初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期；高血压病2级（很高危组）。

护理评估

（一）生理评估

1.呼吸系统：患者主诉咳嗽、咳痰（黄脓痰，量中等，不易咳出），胸闷、气促明显，夜间不能平卧，R24次/分，口唇轻度发绀，双肺闻及广泛哮鸣音及湿啰音。提示存在气道痉挛、感染及通气功能障碍。

2.循环系统：P98次/分，律齐，BP145/85mmHg。既往高血压病史，目前血压控制尚可，但需警惕缺氧、二氧化碳潴留对循环系统的影响。

3.活动与休息：端坐呼吸，稍事活动即感气促加重，活动耐力显著下降。

4.营养与代谢：近期因呼吸困难、食欲可能受影响，需评估进食情况及营养状态。

5.睡眠形态：因夜间呼吸困难，睡眠质量差，呈端坐呼吸。

（二）心理社会评估

患者因病情反复加重，此次症状明显，存在焦虑、紧张情绪，担心疾病预后及给家庭带来负担。对疾病的认知程度一般，需了解其对治疗和护理的依从性。家庭支持系统尚可。

护理诊断

根据上述评估，列出以下主要护理诊断：

1.气体交换受损：与气道炎症、痉挛、分泌物增多导致通气/血流比例失调有关。

2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道湿化不足有关。

3.活动无耐力：与呼吸困难、缺氧、能量消耗增加有关。

4.焦虑：与疾病急性发作、担心预后有关。

5.知识缺乏：与对COPD的长期管理、康复锻炼及自我护理知识不足有关。

6.潜在并发症：呼吸衰竭、肺心病、自发性气胸等。

护理计划与实施

（一）改善气体交换，缓解呼吸困难

1.病情监测：密切观察患者生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深度及发绀程度；监测血氧饱和度（SpO?），维持SpO?在88%-92%（对于COPD患者，避免高浓度吸氧导致CO?潴留）；观察意识状态，警惕肺性脑病的发生。

2.氧疗护理：遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧，流量一般为低流量（1-2L/min）持续吸氧。向患者解释氧疗的重要性，确保氧疗装置通畅，观察用氧效果及不良反应。

3.体位护理：协助患者取舒适体位，如半卧位或端坐位，以利于膈肌下降，增加胸腔容积，改善通气。

4.呼吸功能锻炼：在患者病情稳定后，指导其进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，以增强膈肌功能，延缓呼气流速，改善通气。

*腹式呼吸：患者取立位、坐位或平卧位，两手分别放于前胸部和上腹部。用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部手感向上抬起，胸部手在原位不动；呼气时，用口呼出，腹肌收缩，腹部手感下降。

*缩唇呼吸：用鼻吸气，缩唇做吹口哨样缓慢呼气，在不感到费力的情况下，尽量延长呼气时间，吸呼比为1:2或1:3。

5.遵医嘱用药，观察疗效及不良反应：

*支气管舒张剂：如沙丁胺醇、异丙托溴铵等雾化吸入或气雾剂使用。观察药物对缓解气道痉挛、改善呼吸困难的效果，注意有无心悸、手抖等副作用。

*糖皮质激素：如甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注，注意观察有无继发感染、血糖升高、电解质紊乱等。

*抗生素