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病历书写质量整改措施.docx

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    病历书写质量整改措施

    一、病历书写现状分析

    （一）存在的主要问题

    1.格式规范问题

    部分病历在格式上存在不规范现象。例如，病历首页的一些必填项目填写不完整，像联系人信息缺失、过敏史未详细填写等。在病程记录中，各级医师查房记录的格式不统一，有的上级医师查房记录未明确体现对下级医师诊疗方案的指导意见，且记录的时间、签名等要素也存在不规范情况。此外，医嘱单的格式也有不严谨之处，医嘱的停止时间和执行时间记录模糊，导致后续医疗费用核算和医疗行为追溯存在困难。

    2.内容准确性问题

    病历内容的准确性是关键，但目前存在较多不足。诊断方面，存在诊断依据不充分的问题，一些疾病的诊断仅依靠单一的检查结果

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