洁牙知情同意书.docxVIP

尊敬的患者：

您好！为了保障您的知情权与选择权，在您接受洁牙治疗前，我们有责任向您详细说明相关事宜。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向我们的医生咨询。

一、治疗项目

本次为您进行的治疗项目为：洁牙（也称超声波洁治术或洁牙抛光）。

二、治疗的必要性及预期效果

洁牙，医学上称为龈上洁治术，是通过专业的医疗器械（如超声波洁牙机、手动洁治器等）去除牙齿表面及牙龈边缘的牙结石、菌斑、色素沉着，并进行牙面抛光，以达到预防和治疗牙龈炎、牙周炎，维护口腔健康，清新口气，改善美观的目的。

定期洁牙是维护口腔健康的重要措施，有助于早期发现口腔问题并及时处理。

三、可能存在的风险及不适

在洁牙过程中及治疗后，可能出现以下情况，具体因人而异：

1.敏感与酸痛：洁牙后，牙齿可能对冷热酸甜等刺激出现短暂的敏感或酸痛感，通常数天内可自行缓解。对于本身牙本质敏感或有楔状缺损、龋坏的牙齿，这种不适感可能更为明显或持续时间稍长。

2.牙龈出血：由于牙结石刺激，多数患者在洁牙过程中或洁牙后会出现牙龈出血，通常出血量不大，治疗后会逐渐停止。若牙龈炎症较重或存在牙周袋，出血可能相对较多。

3.牙齿表面微小划痕：尽管我们会进行抛光处理，但与原始牙釉质相比，洁牙后牙齿表面微观结构可能存在微小改变，这通常不影响牙齿健康，并可通过抛光最大程度减少。

4.原有充填物或修复体松动、脱落：对于一些固位不佳、边缘不密合或已有破损的充填物（补牙材料）、烤瓷冠、桥等修复体，洁牙过程中可能出现松动甚至脱落的风险，届时可能需要重新修复。

5.菌血症：洁牙过程中，器械可能接触牙龈，理论上存在极少量细菌进入血液（菌血症）的可能。对于健康人群，身体的免疫系统可自行清除这些细菌。但对于患有严重心脏病（如风湿性心脏病、先天性心脏病）、未控制的糖尿病、肝肾功能衰竭、长期服用抗凝药物、免疫功能低下等疾病的患者，需提前告知医生，医生会根据情况决定是否需要预防性使用抗生素或采取其他特殊防护措施。

6.其他罕见情况：如牙齿隐裂的发现或加重（本身已有隐裂者）、颞下颌关节不适（张口时间过长或患者本身关节有问题）等。

四、患者须知及术后注意事项

1.治疗前：请您如实告知医生您的全身健康状况，包括是否有高血压、心脏病、糖尿病、血液系统疾病、肝肾功能异常、传染性疾病（如肝炎、艾滋病等）、药物过敏史、是否正在服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林等）及其他特殊情况。女性患者请告知是否处于妊娠期或月经期。

2.治疗中：请您配合医生操作，如有不适或需要暂停，请举手示意，切勿随意转动头部或闭口。

3.治疗后：

*治疗后当天，牙齿可能对冷热酸甜等刺激较为敏感，这种情况通常会在数天内逐渐缓解。请避免进食过冷、过热、过酸、过甜及辛辣刺激性食物。

*治疗后当天不要用力吸吮，不要用手指或牙签等挑剔牙龈，以免引起出血。

*保持良好的口腔卫生习惯，每天早晚正确刷牙，饭后漱口，使用牙线或牙间刷清洁牙间隙。

*如治疗后出现持续明显的牙龈出血、牙齿疼痛加剧、牙龈肿胀、发热等异常情况，请及时与我们联系或复诊。

*洁牙主要去除龈上牙结石，对于较深的牙周袋内的龈下牙结石，单纯洁牙无法彻底清除，可能需要进一步的牙周刮治等治疗。医生会根据您的口腔检查情况提供相应建议。

*建议定期（通常为每半年至一年）进行口腔检查及洁牙，具体时间间隔可根据个人口腔健康状况由医生决定。

五、替代方案

不进行洁牙治疗，牙结石和菌斑会长期刺激牙龈和牙周组织，可能导致牙龈炎（表现为牙龈红肿、出血、口臭），进一步发展为牙周炎，出现牙龈退缩、牙槽骨吸收、牙齿松动甚至脱落，同时也可能影响全身健康。目前，专业洁牙是去除牙结石和菌斑最有效的方法。

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本人已详细阅读并充分理解本知情同意书所有内容，包括洁牙治疗的性质、目的、预期效果、可能存在的风险、不适及术后注意事项。经医生详细解释后，我对相关问题已无疑问。我同意并自愿接受此项洁牙治疗，并愿意承担相应的治疗风险。

患者姓名：___________性别：___年龄：___

联系电话：___________

患者（或监护人）签名：___________

日期：_____年___月___日

医生签名：___________

日期：_____年___月___日

医疗机构名称（盖章）：____________________