慢性病防治与管理.pptVIP

（九）血压自我监测血压自我监测是指受测者在诊室外的其他环境所测量的血压，一般指家庭自测血压。1、自测血压可获取日常生活状态下的血压信息，可帮助排除白大衣性高血压、检出隐蔽性高血压，对增强患者诊治的主动参与性、改善患者治疗依从性等方面具有优点。2、自测血压在评价血压水平和指导降压治疗上已成为诊所偶测血压的重要补充，但对于精神焦虑或根据血压读数常自行改变治疗方案的患者，不建议自测血压。3、对新诊断的高血压，建议家庭自测血压连续7天，每天早晚各一次。血压稳定后，建议每周固定一天自测血压，于早上起床后1小时，服降压药前测坐位血压。血压不稳定或未达标的，建议增加自测血压的频率。4、提倡高血压患者使用上臂式电子血压计进行家庭自测血压，不推荐使用手腕式和指套式电子血压计。第60页，共113页，星期日，2025年，2月5日（十）测量血压注意事项第61页，共113页，星期日，2025年，2月5日四、2型糖尿病患者健康管理服务（一）糖尿病健康管理的原则限于目前医学水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注。糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症。远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量。为了达到这一目标应建立较的糖尿病教育管理体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导。第62页，共113页，星期日，2025年，2月5日（二）糖尿病健康管理的基本要求1、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。2、2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。3、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。4、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。5、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。第63页，共113页，星期日，2025年，2月5日（三）2型糖尿病健康管理的内容和方法

1、服务对象：常住居民中35岁及以上2型糖尿病患者。2、2型糖尿病筛查：（1)对辖区内45岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务机构就诊时，建议其测量空腹血糖，并做好记录。第64页，共113页，星期日，2025年，2月5日(2)对首诊病人可以用毛细血管血快速测定空腹血糖，对第一次发现空腹血糖≥6.ImmoL(110mg/dl)的居民，在无糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗性非酮症昏迷状态下，必须在另一日进行复测核实，静脉血浆葡萄糖达到以下三个标准之一者：糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol(200mg/dl)；空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.Ommol(126mg/dl)；OGTT试验中，2小时PG水平≥11.1mmol(200mg/dl)(《中国糖尿病防治指南》)，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。如复测未达到糖尿病诊断标准，则需在随访中复查明确。对已确诊的2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健康管理。(3)对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，纳入高危人群管理，指导其每年至少测量1次空腹血糖，并进行生活方式指导和行为干预。第65页，共113页，星期日，2025年，2月5日（三）2型糖尿病健康管理的内容和方法3、健康档案的建立：按照建立居民健康档案的要求，为明确诊断的2型糖尿病患者建立健康档案。建档表单包括《健康档案封面》、《个人基本信息表》、《健康体检表》、《糖尿病患者随访服务记录表》以及其他医疗卫生服务记录表。第66页，共113页，星期日，2025年，2月5日（三）2型糖尿病健康管理的内容和方法4、糖尿病患者随访管理：将2型糖尿病患者纳人规范管理，每年至少面对面的随访4次，监测血糖和血压变化，如病情有变化，应根据情况酌情增加随访次数。（1）测量空腹血糖和血压，评估是否可能存在危急情况，如出现空腹血糖16.7mmoL或血糖3.9mmoL；收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速(每分钟心率超过100次/分钟)；体温超过摄氏39度或有其他的突发异常情况，如视力突然下降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。第67页，共113页，星期日，202