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2025AI保险理赔智能审核系统模拟考试试题及解析

一、单项选择题（每题1分，共30分）

1.2025版AI理赔智能审核系统在识别医疗票据OCR时，对“复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）”的剂量字段出现0.5g单位缺失，系统首先触发的校验规则是

A.药品标准剂量库比对

B.医保支付限价校验

C.医院等级系数校正

D.参保人历史用量异常提醒

答案：A

解析：系统优先调用国家药监局必威体育精装版标准剂量库，若字段缺失则标记为“剂量可疑”，进入人工复核池，而非直接限价或系数校正。

2.当系统发现同一次住院记录中出现两次“冠状动脉支架植入术”且编码均为36.06，下列哪项AI逻辑可判定第二次手术为误重复收费

A.时间戳间隔120分钟且术者ID一致

B.手术室护士排班表无二次记录

C.支架耗材批号序列号重复

D.病案首页手术目标血管字段缺项

答案：C

解析：耗材序列号全局唯一，系统通过区块链耗材追溯子链可秒级定位重复，时间戳、排班表均可能人为补录，但序列号不可伪造。

3.在意外险“高空坠落”场景下，系统对监控视频中人体坠落轨迹进行3D重建后，计算出的坠落高度为5.8米，保单约定“4米及以上属于高危责任”，此时系统下一步动作是

A.直接立案进入全额赔付通道

B.触发反欺诈人脸比对

C.调用气象局风力数据验证

D.推送高风险案件队列并冻结30%赔款

答案：D

解析：高度触发高危规则，系统先冻结部分赔款，待补充警方报告、安监笔录后再做最终核算，而非直接通过或只做外部数据验证。

4.车险夜间追尾案中，AI对后车行车记录仪进行帧级分析，发现碰撞前0.3秒灯光强度骤增450%，系统判定最可能的干预动作是

A.调高驾驶员疲劳系数

B.标记对方车辆逆行

C.启动远光灯炫目责任分摊模型

D.忽略，属于正常自动大灯开启

答案：C

解析：0.3秒骤增450%符合远光炫目特征，系统据此将责任比例从100%下调至70%，并推送调解话术模板。

5.健康险条款中约定“连续投保满三年可减免既往症等待期”，系统识别续保记录时发现投保人曾断缴42天，AI采用的断缴容忍区间是

A.30天

B.45天

C.60天

D.0天，严格连续

答案：B

解析：2025版核心参数将断缴容忍期从30天放宽至45天，兼顾疫情特殊政策，42天落在区间内，仍可视为连续。

6.团意险中，AI对考勤打卡与出险时间进行交叉，发现员工A在系统内打卡时间为08:55，而交通事故认定书记录事故时间为08:54，且地点距公司3.2公里，系统置信度计算后选择

A.相信考勤，拒赔

B.相信交警，赔付

C.触发LBS轨迹校验

D.要求补充路口监控

答案：C

解析：系统以考勤机GPS与手机LBS双源校验，若08:50前手机已离开公司围栏，则按“上班途中”赔付；否则拒赔。

7.重疾险“严重阿尔茨海默”AI审核时，对MRI影像进行海马体体积测定，系统阈值设定为

A.低于同年龄均值1.0个标准差

B.低于1.5个标准差

C.低于2.0个标准差

D.低于2.5个标准差

答案：C

解析：2025版采用《国际神经影像学会》白皮书，2.0个标准差对应临床重度认知障碍，减少理赔纠纷。

8.农险中，AI通过卫星多光谱波段计算玉米地块NDVI值，若出险前后NDVI下降比例35%，系统下一步

A.直接全额赔付

B.触发无人机二次抽样

C.调用气象局干旱等级

D.推送遥感公司质检报告

答案：B

解析：NDVI35%仅触发二级预警，需无人机厘米级图像验证倒伏率，避免卫星混合像元误差。

9.货运险中，系统对车载IoT温湿度记录仪进行哈希校验，发现日志链上哈希值与本地不匹配，最可能的欺诈信号是

A.司机篡改数据

B.传感器电池耗尽

C.通信运营商丢包

D.区块链节点分叉

答案：A

解析：哈希唯一且时间戳连续，本地文件若被手工修改即产生差异，系统直接标记“疑似篡改”。

10.在寿险智能面访环节，AI微表情识别对“是否吸烟”问题检出异常眨眼频率+鼻唇沟微动，置信度92%，系统动作

A.直接加费

B.推送复检nicotine

C.忽略，置信度不足95%

D.降低保额

答案：B

解析：92%已高于动作阈值90%，需补充尼古丁可替宁检测，确保不超过200ng/mL。

11.医保外药品“度拉糖肽”进入自费补充保险，系统对其用药合理性进行知识图谱推理时，核心三元组是

A.药品-适应症-用法用量

B.药品-禁忌症-人群