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病历规范书写试题及答案
一、单选题（每题2分，共20分）
1.病历书写中，患者主诉的书写格式通常为（）（2分）
A.时间+症状+部位B.症状+部位+时间C.部位+时间+症状D.症状+伴随症状+部位
【答案】A
【解析】主诉应简洁地概括患者就诊的主要症状（时间+症状+部位）。
2.病历中首次病程记录的书写时间通常为（）（2分）
A.患者入院后12小时内B.患者入院后24小时内C.患者出院前24小时内D.患者出院后24小时内
【答案】B
【解析】首次病程记录应在患者入院后24小时内完成。
3.病历中体格检查的记录顺序通常遵循（）（2分）
A.系统顺序B.从上到下顺序C.从外到内顺序D.从左到右顺序
【答案】A
【解析】体格检查记录应按系统顺序进行。
4.病历中诊断书写的顺序通常为（）（2分）
A.初步诊断+最终诊断B.最终诊断+初步诊断C.初步诊断+鉴别诊断+最终诊断D.鉴别诊断+最终诊断+初步诊断
【答案】C
【解析】诊断书写顺序为初步诊断、鉴别诊断、最终诊断。
5.病历中手术记录的书写时间通常为（）（2分）
A.手术当天B.手术当天或术后24小时内C.术后3天内D.术后一周内
【答案】B
【解析】手术记录应在手术当天或术后24小时内完成。
6.病历中出院小结的书写时间通常为（）（2分）
A.患者出院当天B.患者出院后24小时内C.患者出院后3天内D.患者出院后一周内
【答案】B
【解析】出院小结应在患者出院后24小时内完成。
7.病历中体温单的绘制要求是（）（2分）
A.横线表示时间，纵线表示体温B.纵线表示时间，横线表示体温C.横线表示日期，纵线表示时间D.横线表示时间，纵线表示日期
【答案】A
【解析】体温单绘制中横线表示时间，纵线表示体温。
8.病历中护理记录的书写频率通常为（）（2分）
A.每天一次B.每两天一次C.根据患者情况决定D.每周一次
【答案】C
【解析】护理记录应根据患者情况决定书写频率。
9.病历中医嘱单的书写要求是（）（2分）
A.医嘱必须由医师签名B.医嘱可以由护士签名C.医嘱必须由护士签名D.医嘱可以由医师或护士签名
【答案】A
【解析】医嘱单必须由医师签名。
10.病历中知情同意书的书写要求是（）（2分）
A.由医师书写B.由护士书写C.由患者或家属书写D.由医师或护士书写
【答案】A
【解析】知情同意书应由医师书写。
二、多选题（每题4分，共20分）
1.病历书写中，以下哪些属于必须记录的内容？（）
A.主诉B.现病史C.既往史D.体格检查E.个人隐私
【答案】A、B、C、D
【解析】主诉、现病史、既往史、体格检查是病历必须记录的内容，个人隐私不属于病历记录范畴。
2.病历书写中，以下哪些属于主观资料？（）
A.患者主诉B.现病史C.既往史D.生命体征E.个人感受
【答案】A、B、C、E
【解析】主观资料包括患者主诉、现病史、既往史和个人感受，生命体征属于客观资料。
3.病历书写中，以下哪些属于客观资料？（）
A.患者主诉B.生命体征C.个人感受D.体格检查E.辅助检查结果
【答案】B、D、E
【解析】客观资料包括生命体征、体格检查和辅助检查结果。
4.病历书写中，以下哪些需要医师签名？（）
A.医嘱单B.知情同意书C.手术记录D.护理记录E.体温单
【答案】A、B、C
【解析】医嘱单、知情同意书和手术记录需要医师签名。
5.病历书写中，以下哪些需要护士签名？（）
A.护理记录B.体温单C.医嘱单D.知情同意书E.手术记录
【答案】A、B
【解析】护理记录和体温单需要护士签名。
三、填空题（每题4分，共20分）
1.病历书写应遵循______、______、______的原则。
【答案】客观、真实、准确（4分）
2.病历书写中，主诉的书写格式通常为______。
【答案】时间+症状+部位（4分）
3.病历书写中，首次病程记录的书写时间通常为______。
【答案】患者入院后24小时内（4分）
4.病历书写中，体格检查的记录顺序通常遵循______。
【答案】系统顺序（4分）
5.病历书写中，出院小结的书写时间通常为______。
【答案】患者出院后24小时内（4分）
四、判断题（每题2分，共20分）
1.病历书写中，主诉可以超过20个字。（）（2分）
【答案】（×）
【解析】主诉应简洁地概括患者就诊的主要症状，不宜超过20个字。
2.病历书写中，体格检查记录可以随意调整顺序。（）（2分）
【答案】（×）
【解析】体格检查记录应按系统顺序进行。
3.病历书写中，出院小结可以由护士书写。（）（2分）
【答案】（×）
【解析】出院小结应由医师书写。
4.病历书写中，手术记录可以由护士书写。（）（2分）
【答案】（×）
【解析】手术记录应由医师书写。
5.病历书写中，知情同意书可以由患者或家属书写。（）
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