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编号
安徽省新型墙体材料产品确认
申请表
企业名称
产品名称
所属地市
申请日期：年月日
填表讲明
一、每个企业填写申请表一式四份，用墨水笔实事求是填写，字迹工整，清楚。
二、企业应附材料：
1、?企业法人营业执照?〔复印件〕；
2、土地使用许可证实、?采矿许可证?〔砖厂〕；
3、企业生产规模和设备技术状况材料；
4、现行产品标准及产品技术性能讲明书；
5、企业治理结构图及相对应人员的工作职责、操作规程和质量治理规程；
6、产品质量检验仪器设备清单；
7、近二年内国家法定检测机构的产品质量检测报告；
8、产品应用相应意见〔至少二份、新办企业不要求〕;
9、安徽省新型墙体材料企业现场考核方法〔自检表〕。
三、所附材料一式二份，内容须真实、有效，并用A4纸装订成册。
企业名称
经济所有制性质
主管机关
法人代表
联系人
通讯地址
邮政编码
全厂职工人数
治理、技术人数
厂区面积〔㎡〕
固定资产〔万元〕
上年销售产值〔万元〕
实现利润〔万元〕
交纳税金〔万元〕
流淌资金占用额〔万元〕
申请确认产品
序号
产品名称〔规格、品种〕
执行标准
上年产量
产品合格率
备注
主要生产设备表
序号
设备名称
规格型号
制造企业
台数
技术状况
备注
技术状况按设备有关规程填写：一般、完好、较差
检验、试验要紧仪器设备
设备名称
规格型号
精度
数量
检定日期
产品质量治理及检验要紧人员统计表
姓名
性不
年龄
文化程度
技术职称
岗位
职务
任职年限
法定机构产品质量监督检验结果
产品名称
检验类不
结果
检验报告编号
检验机构名称
注：1.监督检验包括监督检验、统检和定期监督抽查〔近两年的监督检验结果〕。
2.在“产品名称〞栏内写明受检产品规格型号。
企业考核情况
考核组人员组成情况
姓名
专业
职务/职称
工作单位
签字
考核得分
项目
生产过程质量操纵
生产工艺技术条件
企业根底治理工作
合计
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
满分
50
80
100
70
220
20
60
75
60
40
25
800
合格分
240
240
120
600
实得分
小计
专
家
考
核
组
综
合
评
价
意
见
组长
年月日
县〔区〕墙体材料
治理机构意见
〔印〕
年月日
市墙体材料治理
机构初审意见
〔印〕
年月日
省墙体材料治理
机构意见审查意见
〔印〕
年月日
确认产品
品种、规格
证书编号
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