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施工现场设备退场确认单

编号：SB-TC-2025-XXX

退场日期：年____月____日时____分

退场设备所属单位：______________________（如租赁单位/自有班组）

设备接收人：______联系电话：________________

一、退场设备基本信息

序号

设备名称

型号规格

设备编号/出厂编号

数量

（台/套）

进场日期

用途

（如“起重吊装”“焊接作业”）

备注（如“特种设备需附操作证复印件”）

1

2

3

4

5

合计

-

-

-

-

-

-

二、退场前检查确认（需逐项核实并签字）

（一）设备状态检查（责任人：设备管理员/班组长）

检查项目

检查内容

检查结果

（√正常/×异常）

异常情况说明

（若有）

外观完整性

设备主体无破损、变形，零部件（如吊钩、钢丝绳、开关）齐全

功能状态

设备运行正常（如电机启动、制动系统灵敏），无故障记录

安全附件

安全防护装置（如防护罩、限位器）完好，特种设备安全附件（如压力表、安全阀）在检定有效期内

清洁情况

设备表面无油污、杂物，无施工残留材料（如焊渣、混凝土）

配件清单

随设备配件（如工具、说明书、保修卡）齐全，与进场时一致

（二）作业区域清理确认（责任人：安全员/作业班组长）

清理项目

清理要求

确认结果

（√已完成/×未完成）

未完成说明

（若有）

设备基础清理

设备基础（如起重机支腿基础、配电箱固定基座）已拆除或恢复平整，无安全隐患

电缆/管线回收

设备连接的电缆、气管、水管等已全部回收，无遗留现场（如地下掩埋、高空悬挂）

垃圾清运

设备周边施工垃圾（如包装材料、零部件废料）已清运至指定垃圾点，无残留

安全标识移除

与该设备相关的安全标识（如“吊装作业区”“设备运行中”）已移除或更换

（三）资料与费用确认（责任人：项目部财务/物资管理员）

确认项目

具体要求

确认结果

（√已完成/×未完成）

备注

资料移交

设备进场验收记录、维修保养记录、特种设备检验报告等资料已归档或移交接收方

费用结算

设备租赁费用、维修费用、损坏赔偿费用等已全部结算，无欠款纠纷

资产登记

自有设备已在项目部资产台账中注销，租赁设备已与租赁单位确认退场手续

三、退场运输安全确认（责任人：运输负责人/安全员）

安全要求

确认内容

确认结果

（√符合/×不符合）

整改情况

（若不符合）

运输车辆资质

运输车辆（如平板车、吊车）行驶证、营运证齐全，驾驶员持有效驾驶证（含准驾车型匹配）

设备固定

设备已按规范固定在运输车辆上（如用钢丝绳捆绑、垫木防滑），无晃动、超限（高度/宽度符合道路运输要求）

路线规划

退场运输路线已确认（避开学校、居民区等敏感区域，无禁行路段），需夜间运输的已办理夜间运输许可

安全交底

运输司机及随车人员已接受安全交底（如设备固定检查、应急处置流程），知晓运输风险

四、多方签字确认

确认角色

签字

日期

备注

设备所属单位代表

确认设备状态及接收手续

项目部设备管理员

确认设备状态与资料完整性

项目部安全员

确认作业区域清理与运输安全

项目部物资管理员

确认资产与费用结算

运输负责人

确认运输车辆与固定安全

监理单位（若需）

监督退场流程合规性

五、异常情况处理与备注

异常情况描述：____________________________________________________________________________________

处理措施：________________________________________________________________________________________

后续跟进责任人：________完成时限：____年____月____日

其他备注：________________________________________________________________________________________

六、附件清单（随单提交）

设备进场验收记录复印件；

特种设备检验报告（如起重机、压力容器）复印件；

运输车辆行驶证、驾驶员驾驶证复印件；

费用结算凭证（如发票、收据）复印件；

设备退场前现场照片（至少3张：设备整体状态、作业区域清理后、运输固定状态）。

说明：

本确认单需经所有责任人签字后方可生效，一式三份，项目部物资管理部门、设备所属单位、运输单位各执一份，保存至项目竣工后1年；

若设备退场后发现未完成事项（如资料缺失、费用未结算），由对应责任人承担责任，按《项目部安全质量环保奖罚实施细则》处理。