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视网膜出血手术操作规范指引

一、概述

视网膜出血是糖尿病视网膜病变、高血压视网膜病变等眼科疾病的常见并发症，严重威胁患者视力健康。手术治疗是改善视网膜出血、恢复视功能的重要手段。本指引旨在规范视网膜出血手术操作流程，提高手术安全性与有效性，减少并发症风险。

（一）手术目的

1.清除视网膜出血，改善视网膜血液循环。

2.防止出血复发，降低视力损害风险。

3.为后续激光治疗或玻璃体手术创造条件。

（二）适用范围

1.糖尿病性视网膜出血（非增殖期及增殖期）。

2.高血压性视网膜出血。

3.特发性视网膜出血（排除血管阻塞及炎症性病变）。

二、术前准备

（一）患者评估

1.视力检查：记录术前最佳矫正视力（BCVA），包括远视力与近视力。

2.眼底检查：使用眼底镜或眼底照相确认出血部位、范围及深度。

3.血液检查：

-血常规（排除贫血或感染）。

-凝血功能（评估出血风险）。

4.影像学检查：

-B超检查排除玻璃体脱离或眼内感染。

-OCT检查评估黄斑区水肿情况。

（二）手术方案制定

1.出血量评估：

-小量出血（1/3视网膜面积）：优先选择非手术疗法（如激光光凝）。

-大量出血（1/3视网膜面积）：需紧急手术干预。

2.手术方式选择：

-玻璃体切割联合出血清除术（适用于广泛出血）。

-经瞳孔冷激光凝固术（适用于局限出血）。

（三）设备与器械准备

1.玻璃体切割系统：确保真空吸引负压稳定（-30至-40mmHg）。

2.激光设备：参数设置（功率50-200mW，曝光时间0.1-0.5s）。

3.眼内填充物：气体或硅油（根据手术需求选择）。

三、手术操作步骤

（一）麻醉与体位

1.麻醉方式：局部麻醉（球后注射）或全身麻醉（根据患者耐受性选择）。

2.体位要求：俯卧位，头前倾30°，避免眼球过度转动。

（二）手术流程

1.结膜切口：

-暴露巩膜，制作结膜瓣（弧形切口，长约8-10mm）。

2.巩膜外加压：

-使用四孔式眼压板固定眼球，防止术中位移。

3.玻璃体切割（以玻璃体切割联合出血清除术为例）：

（1）三通道建立：

-主切口（玻璃体切割口，直径2.0-3.0mm）。

-注吸管口（用于抽吸出血）。

-火花电极（用于激光凝固）。

（2）出血清除：

-启动玻璃体切割器，吸引管缓慢清除视网膜表面出血。

-步骤：分层清除（先浅层，后深层），避免过度牵拉视网膜。

（3）视网膜松解（如存在皱褶）：

-使用重水或气体填充，辅助视网膜复位。

4.激光光凝（术后补充）：

-沿出血边缘行环形激光光凝（间距1-2mm）。

（三）术后处理

1.眼内填充：

-气体填充（如SF6或C3F8）或硅油注入（根据视网膜脱离范围）。

2.包扎与制动：

-瞳孔对焦位置固定，避免压迫伤口。

3.药物干预：

-碳酸酐酶抑制剂（如乙酰唑胺）降低眼压。

-免疫抑制剂（如地塞米松）预防炎症反应。

四、并发症预防与处理

（一）常见并发症

1.术后出血复发：可能与血糖控制不佳或激光范围不足有关。

2.黄斑水肿：术后1-3个月易发，需定期OCT监测。

3.感染风险：手术器械消毒不彻底可能导致眼内炎。

（二）应对措施

1.复发处理：

-重新激光补充治疗，或二次玻璃体手术。

2.水肿控制：

-糖尿病患者强化血糖管理，使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）。

3.感染预防：

-严格无菌操作，术后抗生素眼药水滴眼（如左氧氟沙星）。

五、术后随访

1.随访频率：术后1周、1个月、3个月及每3个月复查一次。

2.检查项目：

-眼底镜检查（观察出血吸收情况）。

-OCT检查（评估黄斑厚度）。

3.生活方式建议：

-控制血压、血糖，避免剧烈运动。

六、注意事项

1.术前需排除急性视网膜坏死等感染性病变。

2.激光参数需根据视网膜色素情况调整，避免灼伤。

3.大面积出血患者术后需卧床休息，头位抬高。

（全文完）

三、手术操作步骤（续）

（二）手术流程（续）

4.玻璃体切割操作细节（以玻璃体切割联合出血清除术为例）：

（1）初始玻璃体切除：

-启动玻璃体切割器，设定吸引负压（-30至-40mmHg），速度（200-400mm3/分钟）。

-使用注吸管轻柔接触视网膜表面，逐步分离玻璃体与视网膜粘连处，避免暴力操作导致裂孔形成。

-清除表面纤维素膜及炎性细胞，暴露出血灶。

（2）出血清除策略：

-分层清除法：

-首先清除视网膜表面浮游的血液块，逐步下压吸除深层积血。

-对嵌于视网