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2025年病例质量考试题及答案

一、单项选择题

1.以下哪种情况不属于病例书写不规范？

A.字迹潦草难以辨认

B.病情记录过于简略

C.诊断依据充分

D.医嘱开具不清晰

答案：C

2.病例首页必填项目不包括以下哪项？

A.患者姓名

B.入院日期

C.手术名称

D.患者家庭住址

答案：D

3.病程记录应在患者入院后多长时间内完成首次记录？

A.6小时

B.8小时

C.12小时

D.24小时

答案：B

4.关于诊断的准确性，关键在于：

A.医生的经验

B.检查设备的先进程度

C.全面准确的病史采集和检查结果分析

D.患者的自述

答案：C

5.病例中辅助检查报告应如何处理？

A.随意粘贴

B.按顺序整齐粘贴并标注

C.只保留重要结果

D.无需粘贴

答案：B

6.以下哪项不是病例质量控制的目的？

A.提高医疗质量

B.增加医院收入

C.保障医疗安全

D.规范医疗行为

答案：B

7.病例中药物过敏史记录应明确：

A.过敏药物名称

B.过敏症状表现

C.A和B都要明确

D.只写大概过敏情况

答案：C

8.手术记录应在术后多长时间内完成？

A.12小时

B.24小时

C.48小时

D.72小时

答案：B

9.病例中病情变化记录应：

A.及时、准确、完整

B.偶尔记录

C.由护士随意填写

D.只记录关键变化

答案：A

10.以下哪种病例属于甲级病例？

A.存在一些书写瑕疵但不影响诊疗

B.诊断错误

C.治疗方案明显不当

D.诊疗过程规范，无任何缺陷

答案：D

二、多项选择题

1.病例书写应遵循的原则包括：

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整

答案：ABCDE

2.病例中的诊断内容应包含：

A.疾病名称

B.诊断依据

C.鉴别诊断

D.诊疗计划

E.预后判断

答案：ABC

3.病程记录的内容可包括：

A.病情变化情况

B.诊疗措施及效果

C.上级医师查房意见

D.会诊意见

E.患者的心理状态

答案：ABCDE

4.病例质量检查的方法有：

A.定期抽查

B.专项检查

C.科室自查

D.患者反馈

E.随机抽取

答案：ABC

5.病例首页信息的重要性体现在：

A.是医院统计工作的基础

B.反映患者基本情况和诊疗概况

C.便于医疗管理和数据分析

D.是医保报销的关键依据

E.体现医院的医疗水平

答案：ABCDE

6.病例中医嘱的要求包括：

A.开具规范

B.有针对性

C.及时调整

D.可随意更改

E.与诊断相符

答案：ABCE

7.病例中辅助检查申请单应填写：

A.检查项目名称

B.检查目的

C.患者基本信息

D.申请医生签名

E.检查费用

答案：ABCD

8.手术病例术前讨论内容应包括：

A.手术指征

B.手术方案

C.术中可能出现的问题及应对措施

D.术后护理要点

E.患者家属意见

答案：ABC

9.病例质量对医疗安全的影响体现在：

A.准确的病例是正确诊断和治疗的依据

B.规范的病例书写便于医护人员沟通

C.病例质量不高可能导致误诊误治

D.影响医院的声誉

E.增加医疗纠纷风险

答案：ABC

10.病例中患者基本信息的填写要求有：

A.准确无误

B.完整填写

C.字迹清晰

D.可随意涂改

E.与身份证信息一致

答案：ABCE

三、判断题

1.病例书写可以由实习医生代笔，上级医生审核签字即可。（×）

2.病例中的诊断可以根据经验初步拟定，无需过多依据。（×）

3.病程记录只要记录病情好转情况就行。（×）

4.病例首页信息填写错误可以随意修改。（×）

5.辅助检查报告缺失不影响病例质量。（×）

6.病例质量只与医生有关，与护士无关。（×）

7.手术记录可以在术后几天内慢慢完成。（×）

8.病情稳定后就不需要再写病程记录了。（×）

9.如果患者拒绝某项检查，病例中无需记录。（×）

10.病例质量控制是医院管理的重要环节。（√）

四、简答题

1.简述病例书写中诊断部分的重要性。

诊断是病例的核心内容，它明确了患者所患疾病，为后续治疗提供方向。准确的诊断基于全面的病史采集、体格检查及辅助检查结果分析。清晰的诊断能让医护人员制定针对性治疗方案，同时也是评估医疗质量和患者预后的关键依据。

2.病例质量控制主要涉及哪些方面？

病例质量控制涵盖病例书写规范，包括字迹、内容完整性等；诊断准确性，需依据充分；病程记录及时性、准确性；医嘱开具合理性；辅助检查报告整理规范性等。还涉及检查方法如定期抽查、专项检查等，以确保病例质量符合医疗要求。

3.怎样确保病例中病情记录的及时性和准确性？

医护人员要密切观察患者病