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泌尿外科诊疗常规

第一章一般工作常规

第一节病案记录

(…)病史

1.排尿异常

(1)尿次增加：意发病时间，应分别记录日、夜排尿次数，以分数式记录。

日间排尿次数记为分子，夜间排尿次数记为分母。

(2)排尿困难：意其程度，表现为开始排尿迟延、无力，尿线变细，尿流中

断，尿潴留，

(3)排尿疼痛：意疼痛的部位、时间、与排尿的关系。

(4)尿急、尿失禁：意发生时间、程度，与排尿困难、尿痛、血尿及其他症

状之间的相互关系，尿失禁者有无正常排尿。

2.尿量异常详细记录病程中每24内的每小时尿量或日总量。肾移植、肾衰

或败血症的患者必须随时测尿的比重。尿量改变与其他症状的关系及对各种治疗

的反应。如疑有肾浓缩功能异常者，须以分数式分别记述日、夜尿量。怀疑为原

发性醛同酮增多症的患者须分别记录日、夜尿量，以作对比。

3.尿成分异常

(1)血尿：意诱发因素及持续时间、血尿程度，肉眼血尿或镜观血尿；血尿

在尿程中出现时间，为尿初、全程或终末；血尿颜色鲜红或暗红，均匀程度如何

等。如有凝血块，则应询问其形态、有无腐烂组织；以及血尿与其他泌尿系症状、

全身性疾病及用药的关系，如出血倾向、过敏反应、心血管疾病及高血压等病史。

有无长期服用镇痛药或抗凝血药物史。

(2)尿混浊：意混浊出现时间及持续时间，是否伴有泌尿系其他症状，尿液

久置后其混浊有何变化，分层否，有无沉淀物及絮状物。曾否发现脓尿、结晶尿、

乳糜尿。

(3)尿石：意结石的形态及大小，排出的时间及次数。

4.疼痛意疼痛发生的部位、程度、性质、发作次数及持续时间，有无牵

涉性或放射性痛及其区域，追询疼痛诱发因素或是否同时存在其他症状。

5.肿物发现的时间、部位、性质，生长速度，形态大小改变，活动范围是否与

疼痛、血尿、排尿异常同时存在。

6.肾功能不全有无尿少、尿闭、浮肿、贫血、嗜睡、厌食、呕吐、昏迷等征象。

7.生育及性功能异常询问婚姻、生育及生活情况，意有无遗精、早泄、阳萎、

性欲；亢进、性交疼痛、不射精或血精等情况。

8.高血压询问高血压发生的时间、进展情呈情况及血压波动情况。对物治疗

的效果。注意有高血压家族史，有无多汗、有无诱因可寻，以及其他并发的泌尿

系症状及泌尿系以外的特殊症。

9.肾上腺皮质或髓质功能异常包括皮肤毛发、体型的异常改变，性征异常，电

解质代谢异常，高血压，多汗以及这些异常发展变化的情况。

10.其他畸形、创伤、手术史、难产史、生活地区、职业等以及与泌尿外科疾病

有关的问题，也应详细询问并作记录。

(二)体格检查

1.肾区检查

(1)视诊：局部是否膨隆，有无肿物，以图表示其大小、形态。脊柱是否弯曲，

弯向何侧，有无腰大肌刺激征象。

(2)触诊：有无压痛，肾脏能否触及，注意随体位及呼吸的变化。表面有无结节。

如有肿物应注意其硬度、活动度，有无波动感。

(3)叩诊：肋脊角有无叩击痛比较两侧是否相同。

(4)听诊：剑突下及背部有无血管杂音，注意杂音的部位、特性及其传导方向。

2.输尿管区检查沿输尿管走行有无肿物、压痛。

3.膀胱区检查

(1)视诊：下腹部有无膨隆，注意其大小、形态、部位与排尿的关系。

(2)触诊：耻骨上区有无压压痛或肿物。如有肿物，应注意其界限、大小、、性

质，压迫时有无排尿感或尿外溢，必要时于排尿或导尿后重新检查，或作双合诊

检查。

(3)叩诊：膨隆部是否为实音，确定是否为残余尿液并估计其尿量。

4.外生殖器检查

(1)阴毛分布情况，与实际年龄、性别是否相符合。

(2)阴茎大小与年龄是否相称，有无包茎或包皮过长，尿道外口的口径及部位声

无异常，有无炎症脓性分泌物或狭窄。阴茎海绵体有无压痛、硬结、肿