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英雄者，胸怀大志，腹有良策，有包藏宇宙之机，吞吐天地之志者也。——《三国演义》

工程项目风险管理实例(总7页)

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长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。——李白

1．背景

2008年9月20日22时50分，火灾发生时俱乐部内有数百人正在喝酒看歌舞

表演。在节目表演过程中，由于演员将烟花打到了天花板上，击中了大厅正中

的一盏舞灯，舞灯立即起火。大火立即蔓延到整个大厅的天花板并向四周扩

散，人们在惊慌之中纷纷向楼梯涌去。起火点位于舞王俱乐部3楼，现场有一

条大约10米长的狭窄过道。现场人员发现起火一起涌向出口，使得过道上十分

拥挤，造成惨剧。消防部门在接到报警后，迅速赶到现场抢救，火灾在23时

30分被扑灭。44人死亡，88人受伤，51名伤者被立即送往附近医院救治

起火建筑位于深圳市龙岗区龙岗街道龙东社区三和二村的三和综合市场，属于

单栋钢筋混凝土框架结构，由深圳市龙岗区龙岗镇龙东社区三和二经济合作社

投资兴建，共五层。一层为旧货市场，二层东半部分为茶餐厅、西半部分为旧

货仓库，第三层为舞王俱乐部（设有一个演艺大厅和10个包房，其中演艺大厅

建筑面积约700平方米），第四层一部分空置、一部分为舞王俱乐部员工宿

舍，第五层为舞王俱乐部办公室。

此次火灾的死者主要死于一氧化碳和氰化物中毒，是俱乐部屋顶的装修材料聚

氨酯隔音棉燃烧产生的毒气。这次火灾的受火面积有100多平方米，桌子都没

有烧，其他地方也没有烧。这场没有特别大明火、受火面积仅100多平方米的

火灾之所以导致了44人死亡，关键是因为排烟不畅。俱乐部安装了排烟系统，

但是因为线路只有一条，没有安装双线路，所以排烟系统没有发挥作用。加上

自动喷淋系统有问题，所以导致了火势没有及时控制。消防通道的确存在堵塞

和较窄的问题，但是原来的建筑有3条消防通道，分别在建筑的两侧。当时只

有熟悉内部构造的员工和常客从安全出口逃出来，大量人员都在惊恐和混乱中

或随人群，或只知道来时的路，向大门拥去。

2.危险源识别

项次危险源描述可能导致的后果

①演员表演施放烟火天花板着火断电

②屋顶采用了大量吸音海绵装修海绵燃烧后生成大量的有毒气体

③排烟系统没安装双路线排烟不畅

④自动喷淋系统出问题火势没有被及时控制

⑤10米长的狭窄过道发生火灾后人员不能及时的撤离

⑥消防通道堵塞发生火灾后人员不能及时的撤离

⑦只有极少数员工知道安全出口大部分人员未能及时逃出

的位置

3.风险评估

风险管理的相关量化指标和标准

可能性分级表

1极不可能近十年内国内外俱乐部未发生

2不太可能近十年内国内外俱乐部偶尔发生

3可能性很小国内俱乐部每年偶尔发生

4相对可能本俱乐部每年偶尔发生

5特别频繁本俱乐部每年发生多次

严重度分级表

1人员：没有受伤；

可忽略的俱乐部营业状况：极少的职员失误，没有导致直接损失；

设备：