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变形杆菌肠炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男性，45岁，已婚，汉族，个体户，因“腹痛、腹泻伴发热2天”于2025年8月15日10:00入院。患者缘于2天前进食不洁烧烤（羊肉串、烤鸡翅）后出现腹部不适，初始为脐周隐痛，呈阵发性，随后疼痛加剧，转为全腹持续性胀痛，伴腹泻，起初为黄色稀便，后转为黄绿色水样便，无黏液及脓血，每日排便10-12次，每次量约150-200ml。同时出现发热，体温最高达39.2℃，伴畏寒、乏力、恶心，无呕吐。自行口服“诺氟沙星胶囊”（0.2g，每日3次）治疗1天，症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“急性肠炎”收入消化内科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，偶尔饮酒，否认疫水接触史及传染病接触史。家族史：父母健在，无遗传性疾病史。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温38.8℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜干燥，弹性稍差，眼眶轻度凹陷，口唇略干。全身浅表淋巴结未触及肿大。

3.腹部检查：腹平软，全腹压痛，以脐周及左下腹为著，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。

4.其他系统检查：头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.血常规（2025年8月15日门诊）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，单核细胞百分比4.2%，嗜酸性粒细胞百分比1.0%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

2.粪便常规（2025年8月15日门诊）：外观黄绿色水样便，白细胞（+++），红细胞0-2/HP，脓细胞（+），潜血试验阴性，未发现寄生虫卵。

3.粪便培养+药敏试验（2025年8月15日入院后）：37℃培养24小时后，培养基上出现无色透明、边缘不整齐的菌落，涂片染色镜检为革兰阴性杆菌，呈多形性，有明显的鞭毛运动。生化反应结果：能发酵葡萄糖、麦芽糖，产酸产气；不发酵乳糖、蔗糖；靛基质试验阴性，甲基红试验阳性，VP试验阴性，枸橼酸盐利用试验阳性。鉴定为普通变形杆菌。药敏试验结果：对头孢曲松钠、左氧氟沙星敏感，对诺氟沙星耐药。

4.生化检查（2025年8月15日入院后）：血清钾3.2mmol/L，血清钠132mmol/L，血清氯95mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮6.8mmol/L，肌酐85μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L。

5.腹部超声（2025年8月15日入院后）：肝、胆、胰、脾未见明显异常，肠管轻度扩张，肠腔内可见液性暗区，未见腹腔积液。

（四）护理评估

1.疼痛：患者主诉全腹持续性胀痛，疼痛评分6分（数字评分法），与肠道炎症刺激肠黏膜有关。

2.腹泻：每日排便10-12次，为黄绿色水样便，与变形杆菌感染导致肠道黏膜受损、肠道功能紊乱有关。

3.体温过高：体温38.8℃，与变形杆菌感染引起的全身炎症反应有关。

4.体液不足的风险：患者皮肤黏膜干燥、弹性稍差，眼眶轻度凹陷，口唇略干，血清钾3.2mmol/L、血清钠132mmol/L，提示存在轻度脱水及电解质紊乱，与腹泻导致大量体液及电解质丢失有关。

5.营养失调的风险：低于机体需要量，与腹泻导致营养物质吸收障碍、摄入减少有关。

6.皮肤完整性受损的风险：与频繁腹泻刺激肛周皮肤有关。

7.焦虑：患者因病情反复、担心预后而表现出焦虑情绪，与对疾病认知不足、身体不适有关。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断与相关因素

1.急性疼痛：与肠道炎症刺激肠黏膜有关。

2.腹泻：与变形杆菌感染导致肠道黏膜受损、肠道功能紊乱有关。

3.体温过高：与变形杆菌感染引起的全身炎症反应有关。

4.有体液不足的危险：与腹泻导致大量体液及电解质丢失有关。

5.有营养失调的危险：低于机体需要量，与腹泻导致营养物质吸收障碍、摄入减少有关。

6.有皮肤完整性受损的危险：与频繁腹泻刺激肛周皮肤有关。

7.焦虑：与对疾病认知不足、身体不适有关