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护理风险管理文档;一、概念：什么是护理风险;后果的严重性：病情加重、或者造成新的损害、甚至生命危险。

患者保健意识增强，人均就诊人次增加

医护服务系统和组织工作出现的问题

四、护理意外指由于病情或病员体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果。

客观方面：技术水平低、业务素质不高

系统性的错误：流程，本位主义

一、医疗管理制度不健全或有缺陷

消灭在本次护理过程之中

客观方面：技术水平低、业务素质不高

三、护理缺陷是指医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗护理过失的行为.

积极通过实践、教育、管理、学习等方式提高专业水平。

患者保健意识增强，人均就诊人次增加

难以预测不等于不能预测。

研究者认为，改进医院系统及流程可以预防不良事件的发生。

护理服务具有与病人接触的特点;二、护理风险产生原因;护理风险的特点;发生护理风险的相关因素;患者因素;;护理人员因素;医院管理因素;医院管理因素;护患缺乏有效沟通;医疗服务系统和组织工作出现的问题;我们在实践中的体会;不良事件调查分析;不良事件原因分析;发生护理差错的类别;护理服务具有与病人接触的特点;护患法律意识反差警示;护理安全定义;风险管理的目标;风险管理的原则;找出风险

与分析风险;导致病人不安全的因素;导致病人不安全的因素;护理工作中常见的过失;一、违反规章制度;二、违反操作规程;护理风险管理应注意的问题;?找出和报告有关病人安全的事件

护理风险管理应注意的问题

对新技术、新业务、新仪器使用，要

难以防范性：难以防范不等于不能防范。

转移风险

护理风险：是指在医院救治过程中，存在于整个护理过程中的不确定性危害因素，直接或间接致病人死亡、损害和伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件。

发生护理风险的相关因素

抓好关键环节和重点问题管理

与护理行为的伴随性：犹如一把双刃剑

那些大的、明显的错误大家都会警觉，加以重视，从而小心地避开；

护理人员经验和技术水平的局限

客观方面：技术水平低、业务素质不高

（涉及到参与护理活动的每一个人和每一个环节）

患者病情严重性和复杂性

环境不佳：灯光、温度等;控制风险

与风险转移;护理风险管理程序;风险管理技术;护理风险管理要注意的问题;护理风险管理要注意的问题;标识的种类;根本原因分析法：根本原因就是原因的原因，根本原因分析法就是从最根本的地方看待问题。

标本兼治

要先找出根本原因，然后再根据根本原因分析出其他原因及影响

在护理风险分析中我们要从系统设计、流程找原因，不把问题只推给个人，并防止治标不治本;倡导根本原因分析法;护理安全教育;重视护理工作细节管理;护理风险管理应注意的问题

客观方面：技术水平低、业务素质不高

有许多研究表明，组织系统性因素是医疗护理风险产生的主要原因，一半以上的医疗护理不良事件是可以预防的，大多数护理错误的发生不是医务人员自身的问题，而是医院运行系统和组织工作出现的偏差。

有时，家属对导致患者病情变化的每个细节都十分关注，容易激动，甚至会因此迁怒于医护人员，发生纠纷。

客观方面：技术水平低、业务素质不高

制定相应的防范和应对风险发生时的预案

关注仪器设备而忽视病人

医疗服务系统和组织工作出现的问题

1、给药错误（包括种类、剂量、途径错误）。

患者维权意识，工作要求提高

而对于那些小的细节往往掉以轻心，因熟视无睹而更容易丧失警惕，从而造成不安全事件的发生。

?找出和报告有关病人安全的事件

患者病情严重性和复杂性

消灭在本次护理过程之中

患者病情严重性和复杂性;重视护理工作细节管理;几点寄语;几点寄语;谢谢大家！