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急性溶血性输血反应应急演练脚本

2023年XX月XX日14:30，XX医院内科三病区模拟病房内，患者李XX（男，58岁，血型A型Rh阳性，诊断为消化道大出血，血红蛋白52g/L）正在接受A型红细胞悬液2U输注治疗。14:32分，责任护士张XX巡视病房时发现患者出现寒战、面部潮红，立即查看输血装置，发现茂菲滴管内血液出现絮状物。患者主诉腰背部剧烈疼痛，伴恶心呕吐（呕吐物为胃内容物），尿量约50ml呈浓茶色。

护士立即按下床头呼叫器，同时关闭输血通路（保留静脉通路），更换0.9%氯化钠注射液维持静脉滴注。14:33分，主管医生王XX到达病床，查体：T38.9℃，P126次/分，R28次/分，BP85/50mmHg，SpO292%（未吸氧状态），神志清楚但烦躁不安，皮肤黏膜可见散在瘀斑。立即下达口头医嘱：①心电监护+面罩吸氧（流量5L/min）；②急查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血气分析、尿常规；③采集患者血标本（抗凝血2管、非抗凝血1管）及剩余血制品、输血器一并送输血科；④建立第二条静脉通路（18G留置针）；⑤地塞米松10mg静脉推注；⑥0.9%氯化钠注射液500ml快速静脉滴注。

护士复述医嘱后执行，14:35分输血科值班技师刘XX接到紧急送检通知，立即启动应急预案：①双人核对标本信息（患者姓名、住院号、血型、血制品编号）；②肉眼观察患者血标本呈暗红色，血浆层出现游离血红蛋白（粉红色）；③剩余血制品外观检查见少量血凝块；④启动血型复核程序，采用微柱凝胶法进行ABO及RhD血型鉴定，同时做交叉配血试验（盐水法+抗人球蛋白法）。

14:40分检验科回报：血常规示Hb48g/L（较输血前下降4g/L），PLT85×10?/L；凝血功能PT18.5s，APTT52s，FIB1.2g/L；生化示K?6.8mmol/L，Cr235μmol/L，TBIL68μmol/L（以间接胆红素为主），LDH1250U/L；尿常规示尿蛋白（+++），尿隐血（++++），尿胆原（++）。输血科14:45分报告初步结果：患者血标本直接抗人球蛋白试验阳性（IgG+C3d型），交叉配血主次侧均出现凝集反应，确认发生急性溶血性输血反应。

14:46分王医生根据实验室结果调整治疗方案：①立即给予5%碳酸氢钠125ml静脉滴注碱化尿液；②呋塞米20mg静脉推注促进利尿；③10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静脉推注（针对高钾血症）；④申请新鲜冰冻血浆400ml改善凝血功能；⑤联系ICU准备床旁血液净化治疗。同时护士严密监测：①每15分钟记录生命体征；②每小时监测尿量（维持100ml/h）；③持续监测心电图（重点观察T波变化）；④每2小时复查电解质及肾功能。

15:00分患者出现意识模糊，BP72/45mmHg，尿量减少至20ml/h。立即启动重症医学科会诊，15:10分ICU团队到达，评估后决定行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。15:20分在床旁超声引导下建立股静脉临时血透通路，采用CVVH模式，血流速180ml/min，置换液流量2L/h，抗凝方式为枸橼酸抗凝。

15:30分医务科组织多学科病例讨论，输血科汇报事件调查结果：①血制品发放环节核对无误；②追溯供血者血液标本，发现该献血者ABO血型正定型为A型，反定型出现弱凝集（抗A1抗体），经基因测序确认存在A2亚型；③受血者血清中检出抗A1抗体，与供血者A2亚型红细胞发生免疫反应。最终判定为ABO亚型不合导致的急性溶血性输血反应。

16:00分患者生命体征趋于平稳：T37.8℃，P98次/分，R22次/分，BP105/65mmHg，SpO297%（吸氧状态），尿量恢复至80ml/h，K?5.2mmol/L。继续维持CRRT治疗，每4小时监测血气及电解质，动态调整治疗方案。护理记录详细记载：输血开始时间、出现反应时间、症状体征变化、所有用药剂量及时间、实验室检查结果、CRRT参数设置及运行情况。

17:00分演练进入总结评估阶段：①护理组汇报应急处置时间节点：从发现症状到停输耗时2分钟，完成标本采集送检耗时8分钟，符合国家卫健委《输血反应应急预案》要求；②医疗组分析治疗难点：高钾血症的快速纠正与急性肾损伤的早期干预；③输血科提出改进措施：对A/B型献血者常规进行亚型筛查，采用分子生物学方法提高亚型鉴定准确性；④检验科建议建立危急值报告闭环管理系统，确保危急结果10分钟内送达临床。

整个演练过程严格遵循《临床输血技术规范》（2020版）要求，涵盖了识别预警、应急响应、标本检测、临床救治、病因调查等关键环节，共完成12项核心操作考核、8项实验室指标检测、6次多学科协作沟通。通过模拟真实临床场景，检验了医护技协同处置能力，暴露出3项改进点：①输血前双人核对流程需增加血型亚型核查项目；②护士对早期溶血症状的识别能力需强化培训