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2025年认知障碍早期干预合同协议

甲方（服务提供方）：[机构名称]

法定代表人/负责人：[姓名]

统一社会信用代码/注册号：[号码]

地址：[地址]

联系电话：[电话]

乙方（接受服务方）：[姓名/名称]

身份证号码/统一社会信用代码：[号码]

地址：[地址]

联系电话：[电话]

鉴于甲方具备开展认知障碍早期干预服务的专业资质和能力，乙方有需求接受认知障碍早期干预服务，双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方为乙方提供认知障碍早期干预服务，包括但不限于：

(1)神经心理评估：运用标准化的认知功能测试工具，对乙方的记忆力、注意力、执行功能等进行评估。

(2)病史采集与体格检查：了解乙方健康状况、家族史、生活习惯等，进行必要的体格检查。

(3)多学科会诊：组织医生、康复治疗师、心理咨询师、营养师等组成团队，为乙方进行综合评估和制定干预方案。

(4)个性化干预计划制定：根据评估结果，制定包含认知训练、运动康复、心理疏导、生活方式指导、家属培训等内容的干预方案。

(5)干预服务实施：按照干预方案，为乙方提供认知训练、功能锻炼指导、健康宣教、心理支持等服务。

(6)定期随访与评估：定期对乙方进行病情和干预效果的评估，并根据评估结果调整干预计划。

1.2服务范围涵盖从初次评估、干预计划制定、干预实施到定期随访的全过程。

第二条服务标准与要求

2.1甲方承诺提供符合国家及行业相关标准的早期干预服务，确保服务质量。

2.2服务提供方必须具备开展认知障碍早期干预服务的合法资质，拥有必要的场地、设备和专业人员。

2.3服务人员应具备相应的专业背景、执业资格，并接受持续的继续教育和专业培训。

2.4严格遵守医疗伦理和必威体育官网网址原则，保护乙方及其家庭成员的隐私信息。

第三条服务周期与地点

3.1本合同项下的认知障碍早期干预服务总周期为[]个月/次，自[起始日期]起至[终止日期]止。

3.2服务地点为：[甲方机构具体地址]，或根据乙方情况提供上门服务/远程服务（如适用）。

3.3服务频率与时长：认知评估[]次/周，每次[]小时；其他干预服务按约定计划执行。

第四条费用与支付

4.1乙方应支付甲方提供的认知障碍早期干预服务的费用。具体费用标准如下：

(1)神经心理评估费：人民币[]元/次。

(2)多学科会诊费：人民币[]元/次。

(3)干预计划制定费：人民币[]元/次。

(4)个性化干预服务费：人民币[]元/小时/次，或按疗程/项目收费人民币[]元。

(5)其他可能产生的费用（如检查费、药费等）按实际发生额另行计算。

(6)上述费用中，[]元可能纳入医保报销范围/符合特定支付政策，具体以[医保机构/支付方]核定为准。

4.2支付方式：乙方应通过[现金/银行转账/医保结算/商业保险报销/其他]方式支付服务费用。

4.3支付时间：乙方应于每次服务结束后[]日内，或按甲方要求分阶段支付相应费用。

4.4甲方应向乙方提供合法有效的收费票据。

第五条知情同意

5.1甲方在提供服务前，已向乙方（或其法定代理人/授权人）充分说明本合同内容、服务项目、服务标准、费用明细、风险提示、隐私保护政策等，乙方已完全理解并自愿签署本合同。

5.2甲方应向乙方提供《知情同意书》，乙方确认已阅读并同意书中所述内容。

第六条隐私保护与信息使用

6.1甲方同意对乙方提供的个人健康信息、家庭信息等严格必威体育官网网址，非因法律规定或为提供合同约定服务所必需，不得向任何第三方泄露。

6.2甲方收集乙方的健康信息仅用于提供认知障碍早期干预服务、服务质量控制、学术研究和统计分析。在用于研究或统计分析时，将采取去标识化等处理措施，保护乙方隐私。如需使用未去标识化信息，将另行征得乙方书面同意。

6.3乙方有权访问其个人健康信息的部分内容，有权要求甲方更正不准确的信息。

第七条合同期限与终止

7.1本合同有效期为[]个月，自[起始日期]起至[终止日期]止。

7.2合同到期后，如乙方仍需服务，双方可另行协商签订新的服务协议。

7.3经双方协商一致，可以书面形式提前终止本合同。

7.4甲方有权在以下情况下终止合同：乙方提供虚假信息导致服务无法进行；乙方严重违反本合同约定，经甲方书面通知后仍未改正；出现不可抗力导致合同目的无法实现。

7.5乙方有权在以下情况下终止合同：甲方严重违反本合同约定，导致乙方权益受损；甲方服务严重不符合约定标准；出现不可抗力导致合同目的无法实现。

7.6合同终止