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03护理诊断护理相关要点Keypointsrelatedtonursing护理相关要点1.焦虑恐惧:与环境的改变,担心手术效果有关护理目标：病人焦虑情绪减轻（1）向病人做好入院宣教，介绍病室环境、管床医生、责任护士使其消除陌生感。（2）向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人疑虑。（3）经常与患者交流，了解病人焦虑的原因，鼓励其表达心中感受，并针对性的采取疏导措施，给予安慰和支持。（4）进行各项操作前向病人解释清楚，动作应轻柔、家属陪同使其放松。（5）指导患者掌握放松心情的方法，如听轻音乐等。2、知识缺乏:缺乏有关疾病相关知识。护理目标：能讲解主要事项，积极配合治疗（1）向患者及家属讲解疾病原因临床表现及同类疾病的治愈情况。（2）告之病人家属应避免病人情绪激动，用力排便及一些不良刺激。（3）观察患者心理及进食情况，嘱其放松心情，多食水果蔬菜。（4）出院病人要给予各方面指导：包括正确指导患者营养摄入、半个月内不洗头，定期门诊复查随访等。护理相关要点3.潜在脑疝形成：与水肿压迫脑组织有关护理目标：生命体征平稳，无颅内高压出现。（1）严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并记录。（2）掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理，并做好各项准备工作。（3）床头抬高15°至30°，减轻脑水肿，降低颅内压。病人大便通畅。（4）绝对卧床休息，遵嘱使用脱水剂，并观察药物疗效及副作用。（5）有呕吐时及时将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成窒息，保持呼吸道通畅。护理相关要点4、有感染的可能：与手术有关护理目标：术后无发热，无感染（1）定时测量生命体征。（2）遵医嘱给予抗生素。(3)保持呼吸道通畅，定时翻身拍背。（4）保持引流管的通畅，更换引流管遵循无菌操作原则。（5）嘱患者勿抓饶及沾湿伤口。（6）加强营养。护理相关要点5、疼痛：与手术有关护理目标：病人疼痛感消失（1）鼓励病人说出疼痛的感觉，及时给予心理安慰和精神支持。（2）各种护理操作应准确轻柔，避免增加患者不必要的痛苦，合理安排诊疗时间。（3）教会病人放松的技巧，分散注意力，如听轻音乐、聊天、缓慢深呼吸等。（4）密切观察疼痛程度，必要时遵医嘱使用止痛剂（如双氯栓等），并观察药物疗效及副作用。护理相关要点6、潜在并发症：便秘，导管脱落，癫痫等护理目标：无并发症出现(1)妥善固定引流管，翻身时避免牵拉，折叠，扭曲。向患者及家属介绍其重要性。(2)进食高纤维素，水果饮食，鼓励患者多饮水，三天未解大便者，予穴位按摩，避免用力排便，或尊医嘱用药，观察疗效。(3)防止组织长时间受压，指导每2小时翻身，对受压的骨突部位进行按摩，改善营养，加强观察。(4)保持心情舒畅，避免情绪激动。护理相关要点面部表情疼痛测量图使用说明：①0-3分：轻度疼痛；对日常生活无影响；可采取阅读、听音乐分散注意力等方法减轻疼痛；②4-6分：中度疼痛；已影响休息、睡眠与活动；需汇报医生给患者镇痛药以减轻疼痛；③8-10分：重度疼痛；患者不能耐受的疼痛，无法休息与睡眠；需立即汇报医生给患者使用药物镇痛。护理相关要点04知识链接Knowledgelinks房颤知识心房颤动（简称房颤）是最常见的持续性心律失常。随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。房颤时心房激动的频率达300～600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可达100～160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。房颤患病率还与冠心病、高血压病和心力衰竭等疾病有密切关系。知识链接知识链接病因：房颤常见的病因包括高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲状腺功能亢进症等，与饮酒、精神紧张、水电解质紊乱、严重感染等有关；此外还可以合并有其他类型心律失常。分类：房颤分类没有统一，按持续时间可以分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。通常认为阵发性房颤指能在7天内自行转复为窦性心律者，一般持续时间小于48小时；持续性房颤指持续7天以上，需要药物或电击才能转复为窦性心律者；永久性房颤指不能转复为窦性心律或在转复后24小时内复发者。按有无基础心脏疾病分为病理性房颤和特发性房颤（临床检查无基础心脏疾病）。特发性房颤往往发生在年龄较轻者，多数小于50岁，特发性房颤有时也称孤立性房颤。知识链接临床表现：1.心悸感到心跳加快，伴有乏力或感劳累；2.眩晕头晕眼花甚至昏倒；3.胸部不适心前区疼痛、压迫感