医院病历特殊管理制度.docxVIP

第1篇

一、总则

第一条为加强医院病历管理，确保病历资料的真实性、完整性和连续性，提高医疗质量，保障患者权益，根据《中华人民共和国病历管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有医务人员、护士、行政管理人员及相关部门。

第三条医院病历特殊管理制度应遵循以下原则：

（一）真实性原则：病历记录必须真实、准确、完整地反映患者的病情、诊疗过程和医疗行为。

（二）完整性原则：病历内容应全面、详细，包括患者的个人信息、病情描述、诊断、治疗、护理、检查、检验、手术等各项医疗活动。

（三）连续性原则：病历记录应保持连续性，不得有中断、遗漏或篡改。

（四）必威体育官网网址性原则：病历资料属于患者隐私，应严格必威体育官网网址，不得泄露。

（五）可追溯性原则：病历记录应便于查询和追溯，确保医疗行为的可追溯性。

二、病历特殊管理范围

第四条本制度所指的病历特殊管理范围包括：

（一）患者个人信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、住址等。

（二）病情描述：包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。

（三）诊断：包括初步诊断、确诊、鉴别诊断等。

（四）治疗：包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、心理治疗等。

（五）护理：包括护理评估、护理措施、护理记录等。

（六）检查、检验：包括实验室检查、影像学检查、病理学检查等。

（七）手术：包括手术记录、麻醉记录、术后观察等。

（八）会诊、转诊：包括会诊记录、转诊记录等。

（九）患者知情同意：包括知情同意书、手术同意书等。

（十）其他特殊病历资料：如患者病历复印、病历封存、病历销毁等。

三、病历特殊管理职责

第五条医院病历特殊管理职责如下：

（一）医务科负责组织、协调、监督全院病历特殊管理工作。

（二）各科室主任、护士长负责本科室病历特殊管理工作的具体实施。

（三）医务人员负责病历的书写、修改、保存和归档。

（四）护士负责病历的整理、归档、保管和必威体育官网网址。

（五）行政管理人员负责病历的复印、封存、销毁等工作。

（六）信息科负责病历电子化管理，确保病历数据的准确性和安全性。

四、病历特殊管理流程

第六条医院病历特殊管理流程如下：

（一）病历书写

1.医务人员应按照《病历书写规范》的要求，及时、准确、完整地书写病历。

2.病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊、不规范的表达。

3.病历书写应保证病历的真实性、完整性和连续性。

（二）病历修改

1.修改病历应由原记录者或指定医师进行。

2.修改病历时，应在修改处签名并注明修改日期。

3.修改病历不得影响病历的原意和完整性。

（三）病历保存

1.病历应按照《医疗机构病历管理规定》的要求进行保存。

2.病历保存期限按照国家规定执行。

3.病历保存应保证病历的完整性和安全性。

（四）病历归档

1.病历归档应由医务人员按照《医疗机构病历管理规定》的要求进行。

2.病历归档应确保病历的完整性和连续性。

（五）病历复印

1.患者或其法定代理人要求复印病历的，应提供有效身份证明。

2.医院应按照《医疗机构病历管理规定》的要求，及时、准确、完整地提供病历复印件。

（六）病历封存

1.在医疗纠纷、诉讼等情况下，病历需封存。

2.封存病历应由医务科负责，确保病历的完整性和安全性。

（七）病历销毁

1.病历销毁应由医务科负责，按照《医疗机构病历管理规定》的要求进行。

2.病历销毁前，应进行审核，确保病历的完整性和安全性。

五、监督检查与责任追究

第七条医院应定期对病历特殊管理工作进行检查，发现问题及时整改。

第八条对违反本制度的行为，医院将依法依规追究相关责任人的责任。

六、附则

第九条本制度由医务科负责解释。

第十条本制度自发布之日起施行。

医院病历特殊管理制度旨在规范医院病历管理，确保病历资料的真实性、完整性和连续性，提高医疗质量，保障患者权益。各级医务人员和相关部门应认真贯彻执行，共同维护医院病历管理的良好秩序。

第2篇

第一章总则

第一条为加强医院病历管理，确保病历的真实性、完整性、规范性和必威体育官网网址性，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有医务人员、病历管理人员及相关部门。

第三条病历是医院医疗活动的真实记录，是医疗、教学、科研、管理的重要资料，具有重要的法律效力。

第四条医院应建立健全病历管理制度，加强病历质量管理，提高病历管理水平。

第二章病历的采集与记录

第五条医务人员在采集病历时，应严格按照诊疗规范和病历书写规范进行，确保病历内容的真实、准确、完整。

第六条病历记录应包括以下内容：

（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、住址等。

（二）主诉