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2024医保政策内部管理规章制度

第一章总则

第一条为规范医疗保险管理，确保医疗保险基金的安全、有效使用，保障参保人员的合法权益，根据国家有关法律法规和政策规定，结合本地实际情况，制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于本地区医疗保险经办机构、定点医药机构及其工作人员，以及参保人员。

第三条医疗保险管理工作应坚持“公开、公平、公正”的原则，确保基金收支平衡，提高服务质量，促进医疗保险事业的健康发展。

第二章组织机构与职责

第四条成立医疗保险管理委员会，负责医疗保险政策的制定、调整和监督实施。委员会由相关部门负责人组成，定期召开会议，研究解决医疗保险管理中的重大问题。

第五条医疗保险经办机构负责具体经办医疗保险业务，包括参保登记、基金征收、费用审核、结算支付、稽核监督等。

第六条定点医药机构应严格按照医疗保险政策规定，提供合理、必要的医疗服务，确保医疗质量和安全。

第七条各级医疗保险管理人员应具备相应的专业知识和业务能力，定期参加培训，提高管理水平。

第三章参保管理

第八条参保人员应按照规定办理参保登记手续，如实提供个人信息，按时足额缴纳医疗保险费。

第九条参保人员变更个人信息或缴费基数时，应及时向医疗保险经办机构申报，办理相关手续。

第十条参保人员享受医疗保险待遇时，应遵守医疗保险政策规定，不得违规套取医疗保险基金。

第四章基金管理

第十一条医疗保险基金实行专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

第十二条医疗保险基金的征收、使用和管理应严格按照财务制度和审计规定执行，确保基金安全、规范运行。

第十三条医疗保险经办机构应建立健全基金预决算制度，定期编制基金收支报告，接受财政、审计等部门的监督。

第五章费用审核与结算

第十四条定点医药机构应按照规定的结算方式和标准，向医疗保险经办机构申报医疗费用。

第十五条医疗保险经办机构应严格审核医疗费用，确保费用真实、合理、合规。

第十六条医疗保险经办机构应定期与定点医药机构结算医疗费用，及时拨付资金，保障定点医药机构的正常运营。

第十七条对违规申报、套取医疗保险基金的行为，医疗保险经办机构有权拒付相关费用，并追究相关责任。

第六章稽核监督

第十八条医疗保险经办机构应建立健全稽核制度，定期对定点医药机构和参保人员进行稽核检查。

第十九条稽核内容包括但不限于：参保登记、缴费情况、医疗服务质量、费用结算、基金使用等。

第二十条对稽核中发现的问题，应及时纠正，并视情节轻重进行处理，包括警告、罚款、取消定点资格等。

第二十一条医疗保险经办机构应设立举报投诉渠道，接受社会监督，对举报投诉事项及时调查处理。

第七章信息管理

第二十二条建立健全医疗保险信息管理系统，实现参保信息、费用结算、基金管理等数据的电子化、网络化管理。

第二十三条医疗保险经办机构和定点医药机构应加强信息安全管理，确保数据真实、完整、安全。

第二十四条定期开展信息系统培训，提高工作人员的信息化操作水平。

第八章法律责任

第二十五条违反本规章制度规定的，依法依规追究相关责任人员的法律责任。

第二十六条对医疗保险管理工作中玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第九章附则

第二十七条本规章制度由医疗保险管理委员会负责解释。

第二十八条本规章制度自发布之日起施行，原有相关规定与本规章制度不符的，以本规章制度为准。

第二十九条根据实际情况，医疗保险管理委员会可适时对本规章制度进行修订和完善。

第三十条本规章制度未尽事宜，按照国家有关法律法规和政策规定执行。