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肝病临床诊断练习题精编

临床诊断是肝病诊疗工作的基石，准确的判断源于对疾病本质的深刻理解和对临床资料的细致分析。以下练习题旨在帮助临床工作者回顾肝病诊断的关键知识点，强化临床思维能力。请在独立思考后再查阅参考答案与解析。

一、单选题

1.一位中年男性患者因“乏力、纳差半月，尿黄3天”入院。既往体健，无特殊服药史，有少量饮酒史（约2两/日，20年）。查体：皮肤巩膜中度黄染，未见肝掌蜘蛛痣，腹软，肝区叩痛（+）。实验室检查：ALT1200U/L，AST800U/L，TBIL85μmol/L，DBIL58μmol/L，ALP、GGT轻度升高。乙肝五项均阴性，甲肝抗体IgM阳性。该患者最可能的诊断是：

A.急性甲型肝炎

B.慢性乙型肝炎急性发作

C.酒精性肝炎

D.药物性肝损伤

E.自身免疫性肝炎

2.患者女性，45岁，主诉“体检发现肝功能异常1周”。无任何不适症状，既往有甲状腺功能亢进病史，长期服用甲巯咪唑治疗。查体未见明显阳性体征。实验室检查：ALT250U/L，AST180U/L，TBIL正常，ALP、GGT正常。乙肝、丙肝标志物均阴性，自身抗体谱（-）。以下哪项处理最合理？

A.立即停用甲巯咪唑，改用丙硫氧嘧啶

B.继续甲巯咪唑治疗，加用保肝药物

C.减少甲巯咪唑剂量，密切监测肝功能

D.行肝穿刺活检明确诊断

E.停用甲巯咪唑，观察肝功能变化

3.男性患者，55岁，有慢性乙肝病史20年，规律抗病毒治疗中（恩替卡韦）。近半年来出现腹胀，进行性加重，伴双下肢水肿。查体：面色晦暗，可见肝掌及蜘蛛痣，腹部膨隆，移动性浊音（+），肝肋下未及，脾肋下3cm。该患者目前最主要的并发症是：

A.自发性细菌性腹膜炎

B.肝肾综合征

C.肝硬化腹水

D.肝性脑病

E.原发性肝癌

二、简答题

1.简述在肝功能检查中，ALT和AST升高的临床意义及其鉴别诊断思路。

2.对于一位疑似非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的患者，临床诊断路径应包括哪些关键步骤？

三、病例分析题

患者男性，60岁，因“右上腹不适伴体重下降3月”入院。患者3月前无明显诱因出现右上腹隐痛不适，呈持续性，伴食欲减退，体重下降约5kg。既往有“慢性乙肝”病史15年，未规律治疗及复查。有吸烟史30年，每日20支。

查体：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌及数枚蜘蛛痣。腹平软，右上腹轻度压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm，移动性浊音阴性。

辅助检查：

血常规：WBC4.0×10?/L，Hb105g/L，PLT80×10?/L。

肝功能：ALT85U/L，AST120U/L，TBIL45μmol/L，DBIL30μmol/L，ALB30g/L，GLO35g/L，A/G0.86。

AFP：800ng/ml。

腹部超声：肝右叶可见一大小约5cm×4cm低回声占位，边界不清，内部回声不均，门静脉右支可见栓子形成。肝硬化声像图改变，脾大。

问题：

1.该患者最可能的诊断是什么？其主要诊断依据有哪些？

2.为明确诊断，还需进行哪些进一步检查？

3.简述该患者的鉴别诊断思路。

参考答案与解析

一、单选题

1.答案：A.急性甲型肝炎

解析：患者急性起病，有乏力、纳差、黄疸等典型肝炎表现，肝功能提示肝细胞性黄疸（ALT、AST显著升高，胆红素升高以直接胆红素为主）。甲肝抗体IgM阳性是急性甲型肝炎的特异性诊断指标。患者虽有饮酒史，但酒精性肝炎通常AST/ALT比值更高，且多有更长时间、更大剂量的饮酒史，该患者饮酒量不算特别大，且乙肝五项阴性，故首先考虑急性甲型肝炎。

2.答案：E.停用甲巯咪唑，观察肝功能变化

解析：患者在服用甲巯咪唑期间出现肝功能异常（ALT、AST升高，胆红素正常），无其他肝损伤诱因，应高度怀疑药物性肝损伤（DILI）。对于DILI，首要措施是停用可疑药物。甲巯咪唑与丙硫氧嘧啶均可能引起肝损伤，且机制不同，换药需谨慎评估。在未明确肝损伤原因前，贸然加用保肝药或减少剂量可能掩盖病情或延误诊断。肝穿刺活检在DILI诊断中并非必需，尤其是在停药后肝功能可恢复的情况下。因此，最合理的处理是先停用甲巯咪唑，密切观察肝功能变化。

3.答案：C.肝硬化腹水

解析：患者有慢性乙肝病史，出现腹胀、双下肢水肿，查体见肝掌、蜘蛛痣、脾大、移动性浊音阳性，符合肝硬化失代偿期、腹水的临床表现。自发性细菌性腹膜炎应有发热、腹痛、腹水白细胞升高等感染征象；肝肾综合征以少尿、无尿、氮质血症为主要表现；肝性脑病有精神神经症状；原发性肝癌应有肝内占位性病变等证据。目前患者最突出的表现是腹水。

二、简