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病历书写规范及病历管理制度

病历书写规范

基本要求

病历书写是医疗工作的重要组成部分，它反映了医疗服务的全过程，具有重要的医疗、法律和科研价值。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

1.客观真实：病历内容必须是对患者病情和诊疗过程的如实记录，不得虚构或篡改。医生应依据自己的检查、观察和分析，准确记录患者的症状、体征、实验室检查结果等信息。例如，在记录患者的体温时，要如实记录测量所得的具体数值，不能为了美观或其他原因随意更改。

2.准确规范：使用规范的医学术语和词汇，避免使用模糊、含混或容易引起歧义的表述。对于疾病的诊断，要按照国际疾病分类标准（ICD）进行准确编码。在描述症状时，应使用专业术语，如“腹痛”而不是“肚子痛”。书写过程中要注意语法正确、标点符号使用恰当，字迹清晰可辨。

3.及时完整：病历应当在规定的时间内完成。门（急）诊病历及时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。住院病历应在患者入院后24小时内完成。同时，要保证病历内容的完整性，涵盖患者从入院到出院的全过程，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情变化及处理等各个方面。

门（急）诊病历书写规范

1.一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。这些信息对于准确了解患者的基本情况和可能存在的过敏风险非常重要。

2.就诊时间：精确记录年、月、日、时、分，以便于追溯患者的就诊时间顺序和病情发展过程。

3.主诉：是患者就诊的主要原因和持续时间，应简明扼要，一般不超过20个字。例如“反复咳嗽、咳痰3年，加重1周”。

4.现病史：围绕主诉详细描述患者从发病到就诊时疾病的发生、发展和诊疗经过。包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等。如患者因“腹痛”就诊，要详细询问腹痛的部位、性质（如绞痛、胀痛、刺痛等）、程度、发作频率、缓解因素等。

5.既往史：记录患者过去的健康状况和曾经患过的疾病，特别是与本次疾病相关的疾病史、外伤史、手术史、输血史、预防接种史等。

6.个人史：包括患者的社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。例如，了解患者的吸烟、饮酒情况，对于评估其健康风险和某些疾病的发生可能有重要意义。

7.家族史：询问患者家族中是否有类似疾病的发生，某些遗传性疾病可能在家族中有聚集现象，了解家族史有助于疾病的诊断和遗传咨询。

8.体格检查：重点记录与疾病诊断相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。检查应全面、系统，按照一定的顺序进行，如头颈部、胸部、腹部、四肢等。

9.辅助检查：记录患者在本次就诊前已经进行的实验室检查、影像学检查等结果，如血常规、心电图、X线等。

10.诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，做出明确的诊断。如果一时难以明确诊断，可以写出初步诊断或待查诊断，并列出可能的诊断方向。

11.治疗意见：包括药物治疗、手术治疗、进一步检查等建议，以及复诊时间和注意事项。

住院病历书写规范

1.入院记录

一般项目：同门诊病历，但要求更加详细准确。

主诉：同门诊病历。

现病史：比门诊病历更加详细，要全面反映疾病的发生、发展过程和诊疗情况。对于一些慢性疾病，可能需要追溯多年的病史。

既往史、个人史、家族史：同门诊病历，但要进一步询问和记录相关细节。

体格检查：进行全面、系统的体格检查，记录详细的检查结果。对于一些重要的体征，要描述其特征和变化情况。

辅助检查：列出患者入院前已经进行的各项检查结果，以及入院后立即进行的检查结果。

初步诊断：根据患者的临床表现和检查结果，做出初步诊断。诊断应准确、规范，如有多个诊断，应按照主次顺序排列。

记录医师签名：入院记录完成后，由书写医师签名，以明确责任。

2.病程记录

首次病程记录：患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。病例特点要提炼患者的主要症状、体征和检查结果；拟诊讨论要详细分析诊断的依据和需要鉴别的疾病；诊疗计划要明确下一步的检查、治疗措施。

日常病程记录：对患者住院期间病情的动态变化、诊疗过程和治疗效果进行连续记录。一般情况下，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。日常病程记录要重点记录患者的病情变化、新出现的症状和体征、辅助检查结果的分析、治疗方案的调整及其理由等。

上级医师查房记录：上级医师在查房时对患者病情的分析、诊断和治疗意见的记录。上