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根尖脓肿病历范文

患者张××，女，32岁，汉族，已婚，职员，2023年9月15日14:30就诊于××医院口腔科。

一、主诉

右下后牙反复肿痛伴咬合痛1月余，加重3天。

二、现病史

患者1月前无明显诱因（自述约1月前曾进食硬物后出现轻微不适）开始出现右下后牙隐痛，初始疼痛程度较轻（VAS评分2-3分），未予重视。3日后疼痛逐渐加重，转为持续性钝痛，咬合时疼痛明显（咬合痛以咀嚼硬物为著），伴右下后牙区牙龈肿胀，局部皮温略高，无面部肿胀及发热。自行口服“甲硝唑片”（0.2g/次，3次/日）3日后症状缓解，疼痛消失，肿胀消退。此后1月内类似症状反复发作3次，均表现为右下后牙区牙龈局限性肿胀、咬合痛，每次发作时自行服用“甲硝唑”或“阿莫西林”（具体剂量不详）后症状可缓解，但未彻底消失。

3日前患者因劳累后上述症状再次发作，疼痛较前明显加重（VAS评分6-7分），呈搏动性跳痛，夜间痛醒2次，影响睡眠；右下后牙区牙龈肿胀范围扩大，波及右侧面颊部（肿胀范围：上至鼻翼水平，下至下颌下缘，前至口角垂直线，后至咬肌前缘），局部皮肤发红、皮温升高（触诊右侧面颊部皮温较左侧高约1℃），按压有明显凹陷性水肿；伴张口受限（最大开口度约2指，约3.0cm），右侧颌下区疼痛，吞咽时右侧咽部轻微疼痛；自测体温37.8℃（未使用退热药物），无寒战、咳嗽等全身症状。发病以来，患者因疼痛不敢用右侧咀嚼，仅能进流质或软食，睡眠质量下降，精神状态尚可，二便正常，体重无明显变化。

本次发作后患者未自行服药，为求系统治疗就诊。

三、既往史

1.口腔病史：5年前因右下后牙龋坏于外院行充填治疗（具体充填材料不详），治疗后偶有冷热敏感，未再就诊；否认牙齿外伤史、正畸治疗史；否认牙周炎、口腔溃疡等病史。

2.全身病史：否认高血压、糖尿病、心脏病、血液系统疾病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2年前因“急性胃肠炎”于社区医院输液治疗（具体药物不详），无手术史、输血史。

3.过敏史：否认药物（青霉素、头孢等）及食物过敏史。

四、个人史

生于本地，久居无异地居住史；职业为办公室职员，工作压力中等；无吸烟、饮酒史；每日刷牙2次（晨起及睡前），使用含氟牙膏，刷牙时间约2分钟，偶尔使用牙线；喜食甜食（每日进食糖果或蛋糕1-2次），偶喝碳酸饮料（每周1-2次）；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年8月30日，经量、颜色正常，无痛经。

五、家族史

父母体健，否认家族性遗传病史及口腔遗传病（如先天性缺牙、牙周病等）史。

六、体格检查

1.全身情况：体温37.6℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg；神志清楚，精神稍差，痛苦面容；皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结：右侧颌下淋巴结肿大（约2cm×1.5cm），质韧，活动度可，压痛（+），左侧颌下淋巴结未触及肿大；心肺听诊未闻及异常；腹软，无压痛及反跳痛。

2.口腔专科检查：

（1）面部：右侧面颊部肿胀（范围同现病史描述），皮肤发红（呈淡红色），皮温升高（触诊右侧较左侧高约1℃），按压有凹陷性水肿（按压后皮肤凹陷约2秒恢复），无波动感；左侧面部对称，无肿胀。

（2）开口度及开口型：最大开口度3.0cm（约2指），开口型偏右（开口时下颌向右侧偏斜约2mm），无弹响及疼痛。

（3）牙齿及牙龈：

-牙列：恒牙列，12-27、31-47存在，无缺失；右下后牙区（46、47）牙龈红肿明显，以46颊侧为中心，红肿范围上至前庭沟顶部，下至下颌下缘水平，牙龈边缘充血（呈鲜红色），龈乳头圆钝，表面光亮，46颊侧牙龈近根中1/3处可见1处瘘管口（直径约1mm），按压瘘管周围有少量淡黄色脓性分泌物溢出（无明显臭味）；47牙龈轻度红肿（局限于龈缘），无瘘管。

-46：远中邻面可见陈旧性充填物（充填物边缘不密合，与牙体组织间有1mm缝隙，可见黑色龋坏组织），牙冠颜色灰褐（较邻牙暗），无隐裂；探诊：充填物边缘探痛（+），未探及穿髓孔；叩诊（+++）（垂直叩痛明显，患者躲避）；松动度I度（颊舌向松动，幅度约1mm）；牙髓活力测试（冷诊、电诊）无反应（放置冰棒于牙面30秒无感觉，电活力测试仪调至最大刻度无反应）。

-47：牙冠完整，无龋坏，探诊（-），叩诊（±）（轻微不适），松动度（-），牙髓活力测试（+）（冷诊短暂酸痛，电诊反应正常）。

-余牙：16、26咬合面可见浅龋（探诊质软，无酸痛），其余牙齿无明显龋坏、缺损，牙龈色粉红，无红肿、出血。

（4）牙周：全口牙龈探诊深度（PD）：46颊侧PD6mm（探诊出血（+），可探及根面粗糙牙石），舌侧PD3mm；余牙PD2-3mm，无附着丧失；牙石指数（CI）