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睾丸炎住院病历

患者张某，男性，32岁，已婚，职员，于2023年9月15日14时由急诊收入泌尿外科病房。

一、主诉

右侧睾丸肿痛伴发热5天，加重2天。

二、现病史

患者于2023年9月10日无明显诱因出现右侧睾丸隐痛，初始程度较轻（VAS评分2分），未予重视。当日夜间疼痛逐渐加重，转为持续性胀痛（VAS评分4分），并觉右侧阴囊局部发热。次日（9月11日）晨起自测体温37.8℃，无寒战、尿频、尿急、尿痛，无腰背部放射痛，自行口服“布洛芬缓释胶囊”1粒（0.3g）后，体温降至37.2℃，疼痛稍缓解（VAS评分3分）。9月12日疼痛再次加剧（VAS评分5分），活动时明显，伴行走困难，体温升至38.5℃，伴乏力、食欲减退，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰。自行服用“头孢克肟片”（具体剂量不详），但症状无改善。9月13日右侧阴囊外观可见红肿，触之皮温显著升高，疼痛放射至右侧腹股沟区（VAS评分7分），体温最高达39.0℃，伴寒战1次（持续约10分钟），无抽搐、意识障碍。9月14日疼痛进一步加重（VAS评分8分），静卧时仍感胀痛，无法触碰右侧阴囊，排尿时无尿道烧灼感，无肉眼血尿，无会阴部坠胀感。今日（9月15日）急诊就诊，查血常规示白细胞16.2×10?/L，中性粒细胞百分比88.5%，C反应蛋白58mg/L；阴囊超声提示“右侧睾丸体积增大（4.8cm×3.2cm×2.9cm），实质回声不均，血流信号明显增多，鞘膜腔少量积液；左侧睾丸及附睾未见明显异常”。急诊以“右侧急性睾丸炎”收入院。自发病以来，患者精神状态差，睡眠受疼痛影响（夜间入睡困难，每日睡眠约3-4小时），饮食量减少（较平时减少约50%），大便正常（1次/日，成形），小便次数无增多（约6-7次/日），尿量正常（约1500ml/日），体重无明显变化。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史；2018年因“左侧输尿管结石”于外院行体外冲击波碎石治疗（具体过程不详），术后结石排出，未复发；否认食物、药物过敏史；否认重大外伤史及输血史。

四、个人史

生于本地，长期居住，从事办公室工作（久坐时间约6-8小时/日）；无吸烟史（偶有被动吸烟），饮酒史5年（每周约2-3次，每次啤酒1-2瓶）；否认冶游史及不洁性交史；近期无盆浴、公共泳池游泳史；平素卫生习惯良好（每日清洗会阴部）。

五、婚育史

28岁结婚，育有1子（体健）；配偶体健；性生活规律（每周1-2次），使用安全套避孕。

六、家族史

父母体健，否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

七、体格检查

T38.8℃，P98次/分，R20次/分，BP125/78mmHg。

一般情况：发育正常，营养中等，急性痛苦面容，强迫仰卧位，查体合作。

皮肤黏膜：右侧阴囊皮肤红肿（范围约8cm×6cm），皮温高（触诊较左侧明显升高），表面无破溃、皮疹及静脉曲张；余皮肤黏膜无黄染、出血点。

淋巴结：双侧腹股沟可触及肿大淋巴结（右侧2枚，大小约1.5cm×1.0cm；左侧1枚，大小约1.0cm×0.8cm），质韧，活动度可，压痛（+）。

头部及器官：头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：对称，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。

胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。

脊柱四肢：脊柱无畸形，活动可；四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：

外生殖器发育正常，阴毛分布正常；左侧阴囊皮肤无红肿，皮温正常，睾丸大小约3.5cm×2.5cm×2.0cm，质韧，无压痛，附睾无肿大；右侧阴囊明显肿胀，皮肤张力高，触痛（+++），提睾反射减弱；右侧睾丸体积增大（约4.8cm×3.2cm×2.9cm），质地稍硬，触痛（+++），与附睾界限不清（附睾区可触及条索状肿胀，压痛（++））；精索增粗（直径约0.8cm），走行区压痛（+）；未触及阴囊内波动感，透光试验（-）。

八、辅助检查

1.血常规（2023-09-15急诊）：白细胞计数16.2×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比88.5%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比8.2%（参考值20-50%），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板285×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

2.C反应蛋白（2023-09-15急诊）：58mg/L（参考值0-10mg/L）。