单病种质量管理记录及分析模板.docxVIP

单病种质量管理记录及分析模板

一、引言

单病种质量管理是提升医疗服务同质化水平、保障医疗安全、优化医疗资源配置的关键环节。本模板旨在为医疗机构及临床科室提供一套系统、规范的单病种质量管理记录与分析工具，通过对特定疾病诊疗全过程的关键指标进行监测、评估与改进，持续提升医疗质量。本模板适用于各临床科室针对国家卫生健康行政部门规定的单病种，或医院内部选定的重点监控病种开展质量管理工作。

二、单病种基本信息

|项目|内容|备注|

|病种名称|（例如：急性ST段抬高型心肌梗死）|需明确、规范|

|ICD编码|（例如：I21.0-I21.3）|采用必威体育精装版版ICD编码|

|负责科室|（例如：心血管内科）|可多个科室联合|

|质控小组负责人|（姓名、职称、职务）||

|数据收集周期|（例如：XXXX年XX月XX日-XXXX年XX月XX日）|建议按月/季度/年度|

|报告版本|V1.0|根据更新情况修订|

三、数据来源与收集

1.数据来源：

*医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）、电子病历系统（EMR）。

*病案首页及相关病历文书。

*科室质控记录本、不良事件上报系统。

*患者随访记录。

2.数据收集范围：

*本周期内所有符合该单病种诊断标准的出院患者（注明除外标准，如：中途转院、自动出院且未完成核心诊疗流程者等）。

*关键诊疗节点的时间记录。

3.数据收集内容：

*患者基本信息：年龄、性别、主要诊断、合并症/并发症等。

*诊疗过程信息：各项关键检查完成情况、关键治疗措施实施情况及时间、药物使用情况等。

*结局信息：住院天数、治疗效果、出院转归、再入院情况、死亡率等。

四、质量管理指标

（一）过程质量指标

|序号|指标名称|指标定义|目标值|实际值|计算公式（如适用）|数据来源|

|1.1|入院诊断符合率|入院诊断与出院主要诊断符合的病例数/同期该单病种总病例数×100%|≥XX%|||病案首页|

|1.2|关键检查项目完成率（如：XX检查）|完成该关键检查的病例数/同期该单病种总病例数×100%|≥XX%|||EMR、LIS/PACS|

|1.3|关键治疗措施实施率（如：再灌注治疗率）|符合指征并实施该治疗的病例数/同期符合该治疗指征的病例总数×100%|≥XX%|||EMR、HIS|

|1.4|特定药物使用合格率（如：抗菌药物使用时机）|特定药物使用时机/剂量/疗程符合规范的病例数/同期使用该药物的病例总数×100%|≥XX%||