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医疗机构病案管理规范与流程设置

医疗机构病案管理：规范筑基，流程赋能

引言

在医疗机构的运营体系中，病案管理犹如一条贯穿始终的生命线，它不仅是医疗服务过程的客观记录，更是医疗质量持续改进、教学科研活动开展、医疗费用合理支付、以及医患权益保障的重要依据。随着医疗体制改革的不断深化和信息技术的迅猛发展，传统的病案管理模式面临着前所未有的挑战与机遇。构建科学、规范的病案管理体系，设置高效、顺畅的工作流程，已成为提升医疗机构核心竞争力和现代化管理水平的关键环节。本文旨在探讨医疗机构病案管理的规范要义与流程优化策略，以期为同行提供借鉴与启示。

一、病案管理的核心价值与目标

病案，作为患者在医疗机构接受诊疗全过程的系统性原始记录，承载着多重价值。它是医疗质量安全的“晴雨表”，通过对病案的系统分析，可直接反映医疗机构的诊疗行为是否规范、合理；它是临床教学与科研的“活教材”，为医学知识的传承与创新提供了丰富的素材；它是医保支付与医疗纠纷处理的“法律书证”，其真实性、完整性直接关系到各方权益；在宏观层面，病案数据更是卫生政策制定、疾病谱研究、公共卫生应急响应的重要数据支撑。

基于上述价值，病案管理的核心目标在于：确保病案信息的真实性、完整性、规范性、及时性、安全性与可及性。这“六性”是衡量病案管理工作质量的基本准绳，也是后续所有规范与流程设置的出发点和落脚点。

二、病案管理规范体系构建

规范是病案管理的基石。一套完善的病案管理规范体系，应涵盖从病案形成到最终销毁（或永久保存）的各个环节，并明确各相关主体的职责与要求。

（一）法律法规与行业标准的遵从

医疗机构病案管理首先必须严格遵守国家及地方层面的法律法规，如《中华人民共和国执业医师法》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规中关于医疗文书的规定。同时，应积极采纳和执行国家卫生健康行政部门及相关行业协会制定的标准与指南，确保病案管理工作的合法性与合规性。这些外部规范是医疗机构制定内部管理制度的根本遵循。

（二）医疗机构内部规章制度的建立与完善

在遵从外部规范的基础上，医疗机构应结合自身特点，制定详尽的内部病案管理制度和操作细则，形成具有可操作性的规范体系。

1.病案质量管理规定：明确病案质量控制的组织架构、各级质控人员职责、质控标准、检查频次与方法、缺陷认定与反馈机制等，确保病案质量持续改进。

2.病历书写基本规范：依据国家要求，细化病历（包括门急诊病历、住院病历）的书写要求，对各项记录（如入院记录、病程记录、手术记录、会诊记录、出院小结等）的内容、格式、时限、签名等作出明确规定。强调记录的客观、真实、准确、及时、完整、规范。

3.病案时限管理规定：针对病历书写的各个关键节点，如首次病程记录、上级医师查房记录、手术记录、抢救记录、出院记录等，设定严格的完成时限，并建立相应的催办与考核机制。

4.病案借阅与复制管理制度：规范病案在院内临床、教学、科研活动中的借阅流程，以及对患者、司法机关、保险机构等外部单位或个人的复制、查阅程序，严格履行审批手续，确保病案安全，保护患者隐私。

5.病案安全与必威体育官网网址制度：制定病案（包括纸质与电子）的安全保管措施，防止丢失、损毁、篡改。明确病案信息必威体育官网网址的范围、责任主体及违规处理办法，严格保护患者个人隐私和敏感医疗信息。

6.病案归档与保管制度：规定病案完成后整理、装订、编码、上架归档的具体流程和要求。明确不同类型病案的保存期限、保管条件（如温湿度、防火、防虫、防盗等）。

7.病案销毁制度：对于超过保存期限且无需继续保存的病案，应制定严格的销毁审批程序和监销制度，确保销毁过程合规、安全。

三、精细化病案管理流程设置

流程是规范落地的保障。科学合理的流程设置能够提高病案管理效率，减少差错，确保各项规范得到有效执行。

（一）住院病案管理流程

1.病案形成阶段（临床科室）：

*信息采集与录入：患者入院后，由接诊医师及时、准确采集患者基本信息、病史、体格检查等，并按照规范要求录入或书写。

*病程记录形成：各级医师根据患者病情变化和诊疗措施，及时完成各项病程记录，确保记录的连续性和完整性。

*质控自查与互查：临床科室应建立科内质控小组，对本科室运行病历进行定期和不定期检查，及时发现并纠正问题。

2.病案质控与提交阶段：

*科室质控：出院前，经治医师对病历进行全面自查，科主任或上级医师审核。

*电子签名确认：所有电子病历内容需经相关医师电子签名确认，确保责任可追溯。

3.病案整理、编码与归档阶段（病案管理部门）：

*病案回收：患者出院后，由病案管理部门专人负责按时从临床科室回收病历。

*整理排序：按照规定顺序整理病历资料，检查页码、项目是否齐全。

*疾病与手术操作分类编码：由经过专业培训的编码员