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护理查房范文模板(1)

病例基本信息

患者，女性，65岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，为心前区压榨样疼痛，伴心悸、气促，每次持续约510分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。此后上述症状时有发作，未系统诊治。1周前，患者因劳累后上述症状加重，发作频繁，每日发作34次，遂来我院就诊。门诊以“冠心病，不稳定型心绞痛”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、脑血管疾病等病史，无药物过敏史。

护理评估

1.身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。

一般情况：神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

头颈部：头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中，颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，甲状腺不大。

胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

四肢脊柱：四肢肌力、肌张力正常，双侧足背动脉搏动对称，脊柱无畸形，活动正常。

2.心理社会评估

患者因疾病反复发作，对治疗效果担忧，表现出焦虑、紧张情绪。患者家庭经济状况一般，担心医疗费用问题。家属对疾病知识了解较少，缺乏对患者的有效支持和护理指导。

3.辅助检查

实验室检查：血常规、尿常规、大便常规正常。凝血功能正常。血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶正常。

心电图检查：发作时ST段压低0.10.2mV，T波倒置；缓解时STT恢复正常。

心脏超声检查：左心房、左心室大小正常，室壁运动正常，射血分数60%。

护理诊断

1.疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关

患者存在心前区压榨样疼痛，发作频繁，是由于冠状动脉供血不足，导致心肌缺血、缺氧，刺激神经末梢引起疼痛。

2.焦虑与疾病反复发作、担心预后及医疗费用有关

患者疾病反复，对治疗效果不确定，同时担心经济负担，从而产生焦虑情绪，表现为烦躁、失眠等。

3.知识缺乏缺乏冠心病防治知识及自我护理知识

患者对冠心病的病因、治疗、预防及自我护理等方面的知识了解不足，影响疾病的治疗和康复。

4.潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭

不稳定型心绞痛患者病情不稳定，冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成等可导致急性心肌梗死；心肌缺血可影响心脏的电生理活动，引发心律失常；长期心肌缺血可导致心肌收缩力下降，进而发展为心力衰竭。

护理目标

1.患者胸痛症状减轻或消失。

2.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

3.患者能够掌握冠心病防治知识及自我护理方法。

4.及时发现并处理潜在并发症，避免严重并发症的发生。

护理措施

1.疼痛护理

休息与活动：发作时立即让患者卧床休息，协助患者采取舒适的体位，解开衣领，保持环境安静、舒适。缓解期鼓励患者适当活动，以不引起胸痛发作为度，如散步、太极拳等。活动过程中密切观察患者的反应，如有胸痛、心悸等不适，应立即停止活动。

吸氧：给予患者持续低流量吸氧，23L/min，以增加心肌氧供，缓解疼痛。

病情观察：密切观察患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间及缓解方式，观察生命体征、心电图变化，及时发现病情变化。如胸痛持续不缓解或加重，应立即通知医生，并做好抢救准备。

用药护理：遵医嘱给予硝酸酯类药物，如硝酸甘油舌下含服或静脉滴注，以扩张冠状动脉，缓解疼痛。观察药物的疗效及不良反应，如头痛、头晕、面部潮红、低血压等。同时给予抗血小板聚集、调脂稳定斑块等药物治疗，注意观察药物的副作用。

2.心理护理

建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，关心患者的生活和病情，了解患者的心理需求，取得患者的信任。

健康教育：向患者及家属讲解冠心病的病因、治疗方法、预后等知识，让患者了解疾病的可防可治性，增强患者战胜疾病的信心。

心理支持：鼓励患者