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2025JGS立场声明：老年人临终关怀温暖守护生命的最后一程

目录第一章第二章第三章临终关怀概念与目标核心关怀原则临床实践指南

目录第四章第五章第六章多学科协作模式家属支持体系质量保障机制

临终关怀概念与目标1.

全人照护模式临终关怀是一种跨学科协作的综合性服务模式，涵盖医疗、心理、社会及精神层面，旨在通过症状控制、舒适护理等手段提升终末期患者生命质量，而非追求治愈疾病。自然死亡观强调将死亡视为生命自然进程的一部分，既不人为加速（如安乐死）也不刻意延缓（如过度治疗），尊重生命自然终结的规律。患者自主权优先核心原则是尊重患者对治疗方式、临终地点（家庭/机构）的选择权，确保其在生命末期的决策主导地位，避免医疗流程的机械化干预。家庭支持体系将家属纳入关怀对象，提供哀伤辅导、丧亲支持等服务，形成“患者-家庭”双向照护闭环（参考WHO2024年《全球舒缓医疗报告》）义与核心理念阐释

JGS声明核心目标定位制定基于循证医学的疼痛管理方案（如阶梯式镇痛药物使用），目标使90%以上老年患者达到“无痛离世”（引用《JournalofGerontology》2025年研究数据）。症状控制标准化建立老年患者个性化关怀计划，包括文化习俗尊重（如宗教仪式）、隐私保护及外貌整理（如协助清洁更衣）等具体措施。尊严维护制度化整合老年科医生、疼痛专科护士、社会工作者等角色，形成每周至少两次的团队会诊机制，动态调整照护方案。多学科协作优化

共病管理复杂性老年人常合并多种慢性病（如心衰合并痴呆），需特别关注药物相互作用风险，采用“最低有效剂量”原则控制症状。认知障碍沟通策略针对阿尔茨海默病等患者，开发非语言沟通工具（如表情卡片、触觉刺激），并培训家属识别疼痛行为指征（如躁动、呻吟）。家庭照护者支持提供“喘息服务”（临时托管）、照护技能培训及法律咨询（如遗嘱协助），减轻家属身心负担（参考JGS《家属压力评估量表》）。老年群体特殊需求分析

核心关怀原则2.

生命尊严尊重原则自主决策权保障：尊重患者对医疗方案的选择权，包括是否接受创伤性治疗、生命维持措施等，通过预立医疗照护计划（ACP）提前记录其意愿。例如使用标准化文书工具（如“五个愿望”问卷）帮助患者表达价值观与偏好。隐私与人格保护：维护患者隐私空间（如独立病房布置），避免过度医疗干预；称呼患者时使用其偏好称谓，避免标签化语言（如“床号”代替姓名）。文化敏感性照护：结合患者宗教信仰、家庭传统等定制仪式（如诵经、祷告），允许家属参与临终仪式设计，满足跨文化需求。

多维度疼痛评估采用“Edmonton症状评估量表（ESAS）”定期量化疼痛、呼吸困难等9项症状，结合患者主观描述调整阿片类药物剂量，实现动态精准控制。针对焦虑型疼痛引入音乐疗法（如个性化歌单）、虚拟现实（VR）分散注意力技术；对肌肉痉挛采用热敷或针灸等补充疗法。对终末期谵妄使用低剂量抗精神病药（如喹硫平），配合环境调整（减少夜间灯光刺激）；对呼吸困难提供氧疗+吗啡联合方案，降低窒息恐惧感。放弃强制性喂食，转为“舒适喂养”模式（如冰块含吮、口腔湿润护理），优先满足口感需求而非热量计算。非药物干预整合谵妄与呼吸困难处理营养支持策略疼痛与症状管理优先

跨学科团队协作组建包含医生、护士、社工、心理师、灵性顾问的团队，每周召开个案会议，整合医疗数据与患者心理社会需求（如未完成心愿）。家庭支持系统构建为家属提供哀伤辅导工作坊，教授沟通技巧（如“蝴蝶拥抱法”缓解焦虑）；设计“记忆盒子”帮助留存患者手印、录音等纪念物。动态计划调整机制每48小时评估患者状态变化，采用“SPIKES”沟通模型（Setting-Perception-Invitation-Knowledge-Empathy-Strategy）向家属透明化更新照护目标。个性化关怀计划制定

临床实践指南3.

疾病进展评估：采用标准化工具（如临床衰弱量表或姑息预后指数）评估患者疾病严重程度和预期生存期，对预期生存期≤6个月、频繁住院或功能状态显著下降（ADL评分≤40分）的老年患者应启动姑息治疗。症状负荷量化：通过埃德蒙顿症状评估量表系统评估疼痛、呼吸困难、恶心等14项症状，当≥3项症状评分≥4分（10分制）或存在顽固性症状时需立即介入姑息治疗团队。多维度需求识别：涵盖生理（如多重用药管理）、心理（抑郁/焦虑筛查）、社会（照护者负担评估）和灵性需求（存在痛苦量表≥7分），任一维度出现中重度问题即符合介入标准。姑息治疗介入标准

实施基于认知行为疗法的尊严疗法，每周3次、每次45分钟的个体化会谈，重点处理死亡焦虑（使用死亡焦虑量表监测）和未完成心愿，配合生命回顾技术提升心理适应。结构化心理干预针对终末期抑郁采用米氮平（起始剂量7.5mgqn）或舍曲林（25mgqd），谵妄则按指南分层使用非药物