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成人脓毒症相关心肌损伤和(或)心功能障碍临床的治疗2025

脓毒症是由感染引起的机体免疫失调，进而引发全身性炎症反应综合征，常导致多器官功能障碍。脓毒症相关心肌损伤(SRMI)和(或)心功能障碍 (SRCD)是脓毒症患者常见的并发症，病死率高。近期，《成人脓毒症相关心肌损伤和(或)心功能障碍：急诊专家共识》(以下简称“共识”)重磅发布，以期为SRMI和(或)SRCD临床诊疗提供指导。本文摘录了共识中SRMI和(或)SRCD临床治疗部分，以飨读者。

SRMI和(或)SRCD的临床治疗

由于SRMI和(或)SRCD的临床表现差异较大，病情严重程度不一，临床治疗应强调个体化，其中对于单独存在的SRMI,宜注重原发疾病的处理，控制心肌损伤的风险因素；而合并SRCD尤其是脓毒症休克合并心源性休克的危重患者，则是在此基础上加强血流动力学管理。

1.血流动力学管理

SRCD的血流动力学管理面临诸多挑战，其核心在于如何平衡脓毒症(休克)的组织低灌注与心功能障碍的肺和(或)体循环淤血。

目标导向的血流动力学原则一般包括：①前负荷管理：参考中心静脉压 (CVP)动态变化，(有条件者)维持全心舒张末期容积(GEDV)处于正常范围，并借助下腔静脉超声等动态调整补液速度，以避免出现液体过负荷；②后负荷管理：使用正性肌力药物如多巴酚丁胺和(或)血管活性药

物如去甲肾上腺素维持平均动脉压(MAP)≥65mmHg(1mmHg=0.133kPa),若既往高血压患者，则MAP≥80mmHg;③组织灌注管理：动态监测血乳酸(目标2mmol/L)、毛细血管再充盈时间(目标3s)及中心静脉血氧饱和度(ScvO?≥70%)等，联合监测可提高识别组织低灌注与缺氧的准确性。

1.1液体复苏

脓毒症休克合并SRCD时，心脏泵功能及外周循环功能障碍并存，此时的液体复苏治疗最好是在血流动力学的监测指导下进行。若无容量负荷增多的临床征象，可先在10min内给予生理盐水或平衡盐溶液200~250mL (即4mL/kg),并观察病情变化；若临床考虑患者有低循环容量状态，亦可谨慎地进行容量负荷试验或下肢被动抬高试验，仔细评估患者的液体反应。床旁超声检查对评价心脏功能和容量状态有较好价值。

液体种类选择需兼顾扩容与减轻水肿风险，晶体液是脓毒症休克合并SRCD液体复苏的基石，生理盐水与平衡盐溶液(如醋酸林格液)可快速扩充血管内容量，改善心脏前负荷及微循环灌注。白蛋白(20%~25%浓度)适用于严重低蛋白血症(血清白蛋白25g/L)或晶体液复苏后仍存在持续性低灌注者，其通过提高胶体渗透压(每1g白蛋白可扩容18m)减少组织水肿。人工胶体(羟乙基淀粉、明胶)明确不推荐使用，羟乙基淀粉增加35%SRCD患者发生急性肾损伤风险，且可能加重内皮糖萼损伤；与使用晶体液相比，使用明胶会增加全身性过敏反应的风险。

推荐意见1:脓毒症休克合并SRCD患者的容量状态需谨慎评估，限制性

液体策略可减少肺水肿风险，应优先个体化选择。适当行补液试验，并在治疗中观察病情变化。(IIa,A)

推荐意见2:晶体液应作为SRMI和(或)SRCD液体复苏的首选，可优先平衡盐溶液。(I,A)

1.2血管活性药物

去甲肾上腺素是SRCD相关低血压的首选药物，其通过激动a1受体收缩血管以提升MAP,同时适度激活β1受体增强心肌收缩力。推荐的起始剂量是0.05~0.1μg/kg/min,并且依据MAP(目标值通常65mmHg,

特定患者可能需要更高)逐步进行滴定调整。在使用之前，需要明确排除禁忌证，如严重外周缺血或者心律失常等情况，并且要保证容量状态得到了初步优化。

血管加压素作为补充或替代方案，适用于去甲肾上腺素抵抗性低血压或需减少儿茶酚胺用量的患者，推荐剂量0.01~0.04U/min。研究显示，血管加压素联合去甲肾上腺素降低了去甲肾上腺素需求量，也可能降低死亡率。然而，血管加压素可能增加心脏后负荷，对严重心功能不全 (LVEF35%)的患者需谨慎使用，并严密监测CO且动态评估组织灌注

与氧合情况。

对于顽固性低血压或合并严重心功能不全(CI2.0L/min/m2)患者，肾上腺素可作为二线药物，但其可能增加心肌氧耗及乳酸生成风险，使用时需高度警惕并密切监测心律失常的发生。

推荐意见3:去甲肾上腺素是SRCD低血压时的一线血管活性药物。(I,

A)

推荐意见4:血管