T_CIATCM 016-2019 针灸科电子病历基本数据集.docxVIP

ICS35.240.80

团体标准

T/CIATCM016—2019

针灸科电子病历基本数据集

BasicdatasetsforelectronicmedicalrecordsinspecialtyofAcupunctureofTraditionalChineseMedicine

2019-03-20发布2019-05-01实施

中国中医药信息学会发布

目次

目次 I

前言 IV

引言 V

1范围 1

2规范性引用文件 1

3术语和定义 1

4数据集元数据属性 2

5数据元属性 3

5.1数据元公用属性 3

5.2数据元专用属性 3

5.2.1病历概要部分 3

5.2.1.1患者基本信息子集 3

5.2.1.2基本健康信息子集 3

5.2.1.3卫生事件摘要子集 3

5.2.1.4医疗费用记录子集 3

5.2.2门（急）诊病历部分 6

5.2.2.1门（急）诊病历子集 6

5.2.2.2急诊留观病历子集 6

5.2.3门（急）诊处方部分 10

5.2.3.1西药处方子集 10

5.2.3.2中药处方子集 10

5.2.4检查检验记录部分 12

5.2.4.1检查记录子集 12

5.2.4.2检验记录子集 12

5.2.5一般治疗处置记录部分 12

5.2.5.1治疗记录子集 12

5.2.5.2针灸治疗记录子集 12

5.2.6护理操作记录部分 21

5.2.6.1一般护理记录子集 21

5.2.6.2病（危）重护理记录子集 21

5.2.6.3生命体征测量记录子集 21

5.2.6.4出入量记录子集 21

5.2.6.5高值耗材使用记录子集 21

5.2.7护理评估与计划部分 24

5.2.7.1入院评估记录子集 24

5.2.7.2护理计划记录子集 24

5.2.7.3出院评估与指导记录子集 24

5.2.8知情告知信息部分 28

5.2.8.1麻醉知情同意书子集 28

5.2.8.2输血治疗同意书子集 28

5.2.8.3特殊检查及特殊治疗同意书子集 28

5.2.8.4病（危）重通知书子集 28

5.2.8.5其他知情同意书子集 28

5.2.9住院病案首页部分 28

5.2.9.1住院病案首页子集 28

5.2.10中医住院病案首页部分 28

5.2.10.1中医住院病案首页子集 28

5.2.11入院记录子集部分 28

5.2.11.1入院记录子集 28

5.2.11.224h内入出院记录子集 28

5.2.11.324h内入院死亡记录子集 28

5.2.12住院病程记录部分 32

5.2.12.1首次病程记录子集 32

5.2.12.2日常病程记录子集 32

5.2.12.3上级医师查房记录子集 32

5.2.12.4疑难病历讨论子集 32

5.2.12.5交接班记录子集 32

5.2.12.6转科记录子集 32

5.2.12.7阶段小结记录子集 32

5.2.12.8抢救记录子集 32

5.2.12.9会诊记录子集 32

5.2.12.10出院记录子集 32

5.2.12.11死亡记录子集 32

5.2.12.12死亡病历讨论记录子集 32

5.2.13住院医嘱部分 42

5.2.13.1住院医嘱子集 42

5.2.14出院小结部分 44

5.2.14.1出院小结子集 44

5.2.15转诊(院)记录部分 47

5.2.15.1转诊(院)记录子集 47

5.2.16医疗机构基本信息部分 52

5.2.16.1医疗机构基本信息子集 52

6数据元值域代码 52

6.1发病节气代码 52