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标准化主诉及现病史书写范文模板

在临床医疗工作中，一份规范、详实的病历是医疗质量与安全的基石，而主诉与现病史作为病历的核心组成部分，其书写质量直接影响诊断思路的形成与诊疗方案的制定。本文旨在提供一套贴近临床实际的标准化主诉及现病史书写范式，助力临床医师提升病历书写的规范性与专业性。

一、主诉书写规范与示例

主诉是患者就诊时最主要的症状、体征及其持续时间，或是本次就诊的主要目的。它应高度概括，简明扼要，通常不超过20个字，能引导医师快速把握疾病的主要矛盾。

书写要点：

1.核心症状/体征：清晰指出患者最主要的痛苦或异常表现。

2.持续时间：明确症状或体征从发生到就诊的时间跨度，需用具体的时间单位（如小时、天、周、月、年）。

3.避免诊断性语言：主诉应描述客观现象，而非医师的诊断。

4.单一主导：一般情况下，围绕一个主要问题展开，如有多个，选择对患者影响最大或最能提示诊断的。

示例：

1.咳嗽、咳痰伴发热5天。

**说明：*直接点出呼吸道症状（咳嗽、咳痰）及全身中毒症状（发热），并明确病程。

2.右上腹疼痛3小时，加重1小时。

**说明：*定位（右上腹）、性质（疼痛）、时间（3小时）及动态变化（加重1小时），提示病情的紧急性。

3.发现血压升高2年，头晕1周。

**说明：*慢性病史（血压升高2年）与本次就诊的直接诱因（头晕1周）相结合。

4.多饮、多食、多尿伴体重下降1月。

**说明：*“三多一少”典型症状群，加上时间，高度提示特定系统疾病。

5.左膝关节外伤后疼痛、活动受限1天。

**说明：*包含了诱因（外伤）、部位（左膝关节）、症状（疼痛、活动受限）及时间。

6.体检发现血糖升高1周。

**说明：*适用于无症状，因体检或其他原因发现异常指标而就诊的情况。

二、现病史书写规范与示例

现病史是对主诉所描述的疾病从起病到就诊时发生、发展、演变及诊治经过的详细记录，是病历书写的重中之重。它应按时间顺序，层次分明地阐述疾病的全过程。

书写结构与要点：

1.起病情况与患病时间：

*详细描述疾病开始的时间、急缓、可能的原因或诱因（如劳累、受凉、饮食不当、情绪激动、外伤等）。

*示例：“患者于5天前无明显诱因下出现咳嗽……”或“患者于3小时前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛……”。

2.主要症状特点：

*部位：明确症状发生的具体位置，如“右上腹”、“咽喉部”。

*性质：描述症状的特征，如疼痛的性质（胀痛、刺痛、绞痛、隐痛），咳嗽的性质（干咳、湿性咳嗽），痰的颜色、性状、量。

*程度：如疼痛的剧烈程度（可采用VAS评分，但病历中描述需具体，如“疼痛剧烈，难以忍受”、“轻微隐痛，可忍受”）。

*持续时间：单次发作持续多久，发作频率如何。

*缓解或加剧因素：何种情况下症状缓解（如休息、服药）或加重（如活动、进食）。

*示例：“咳嗽呈阵发性，咳少量白色粘痰，无痰中带血，夜间咳嗽较明显，影响睡眠。伴发热，体温最高达38.5℃，无畏寒、寒战，自行口服‘感冒药’（具体不详）后，体温可暂时降至正常，但咳嗽无明显缓解。”

3.病情的发展与演变：

*按时间顺序描述症状的变化情况，是逐渐加重、减轻，还是时好时坏，有无新的症状出现或原有症状消失。

*示例：“入院前2天，患者咳嗽加重，咳黄色脓痰，量中等，伴胸闷、气促……”或“腹痛逐渐加剧，由隐痛转为持续性绞痛，并向右肩背部放射……”。

4.伴随症状：

*记录与主要症状同时或先后出现的其他症状，这些症状常对鉴别诊断有重要意义。

*例如：发热伴寒战提示感染可能；腹痛伴黄疸提示肝胆胰疾病可能。

*对有鉴别意义的阴性症状也应简要记录，如“无恶心、呕吐”、“无胸痛、咯血”。

5.诊治经过：

*详细记录患者发病后至本次就诊前，在院外（或本院门诊）接受的检查、诊断和治疗情况。

*检查：做过哪些检查（如血常规、胸片、B超等），结果如何（尽可能引用具体数值或描述，如“血常规示白细胞XX×10?/L，中性粒细胞比例XX%”，若结果不详可写“具体结果不详”）。

*诊断：外院诊断为何病。

*治疗：用过哪些药物（药名、剂量、用法、疗程），治疗效果如何（症状缓解、无变化或加重）。

*示例：“发病后曾于当地诊所就诊，诊断为‘上呼吸道感染’，予‘阿莫西林’（具体剂量不详）口服2天，症状无明显改善，仍有咳嗽、发热……”。

6.病程中的一般情况：

*简要记录患者在本次疾病过程中的精神状态、食欲、睡眠、大小便及体重变化等情况。这对判断病情严重程度及预后有参考价值。

*示例：“患者自发病以来，精神尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正