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脑卒中患者溶栓治疗指南

目录

CATALOGUE

01

概述与背景

02

溶栓适应症与禁忌证

03

药物选择与给药规范

04

溶栓操作流程

05

术后监护与管理

06

质量保障与培训

PART

01

概述与背景

脑卒中定义及分类

短暂性脑缺血发作（TIA）

短暂性神经功能缺损，虽症状可逆，但为缺血性脑卒中的高危预警信号，需评估溶栓必要性。

出血性脑卒中

因脑血管破裂引发脑实质或蛛网膜下腔出血，需紧急止血并降低颅内压，溶栓治疗在此类中禁忌。

缺血性脑卒中

由脑血管阻塞导致局部脑组织缺血坏死，占脑卒中病例的绝大部分，需通过溶栓或取栓恢复血流。

纤溶酶原激活

溶栓药物直接作用于血栓核心，分解纤维蛋白网状结构，恢复闭塞血管的通畅性。

血栓溶解与血流重建

时间窗限制

治疗需在症状出现后的极短时间内启动，以最大限度挽救缺血半暗带脑组织。

通过静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），将纤溶酶原转化为纤溶酶，降解血栓中的纤维蛋白。

溶栓治疗核心机制

临床应用价值与目标

降低致残率

早期溶栓可显著改善患者运动、语言等功能缺损，减少长期残疾风险。

提高生存率

通过快速恢复脑血流，减少梗死面积，降低急性期死亡风险。

个体化评估

结合影像学与临床评分筛选适宜患者，平衡出血风险与获益。

多学科协作

溶栓后需联合康复、神经外科等团队优化长期预后。

PART

02

溶栓适应症与禁忌证

关键纳入标准要求

在实施溶栓治疗前，需充分告知患者及家属治疗的风险与获益，并取得书面同意。

家属或患者知情同意

患者需表现出显著的神经功能缺损症状（如肢体无力、言语障碍等），且症状持续未缓解。

神经功能缺损程度

患者应在症状出现后符合特定治疗时间范围内就诊，确保溶栓药物能有效发挥作用。

时间窗限制

患者需经神经影像学检查（如CT或MRI）确诊为急性缺血性脑卒中，且无颅内出血或其他禁忌证表现。

明确临床诊断

绝对禁忌证清单

活动性内出血或近期重大手术史

01

患者存在消化道出血、颅内出血或其他活动性出血倾向，或近期接受过重大外科手术。

严重凝血功能障碍

02

患者凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT）明显延长，或血小板计数极低。

颅内动脉瘤或血管畸形

03

影像学检查发现未处理的颅内动脉瘤、动静脉畸形或其他血管异常。

严重高血压未控制

04

患者血压持续高于特定阈值，且无法通过药物迅速控制，可能增加出血风险。

相对禁忌证评估要点

近期创伤或侵入性操作

患者近期有轻微外伤或接受过腰椎穿刺等操作，需评估出血风险后再决定是否溶栓。

高龄或特殊人群

老年患者或妊娠期妇女需个体化评估，结合其生理特点及并发症风险制定治疗方案。

轻型或快速缓解症状

若患者神经功能缺损症状轻微或迅速改善，需权衡溶栓治疗的潜在风险与获益。

合并重大系统性疾病

如严重肝肾功能不全、恶性肿瘤等，需综合评估患者整体状况及治疗耐受性。

PART

03

药物选择与给药规范

rt-PA用药标准方案

静脉溶栓给药流程

rt-PA需通过静脉输注给药，初始剂量为总剂量的10%在1分钟内静脉推注，剩余90%在60分钟内持续输注，确保药物均匀分布至血栓部位。

01

严格时间窗限制

患者需在症状出现后特定时间内完成给药，超窗患者需评估出血风险及潜在获益，避免无效或高风险治疗。

溶栓前评估

必须完成头颅CT排除出血，并评估NIHSS评分、血压及凝血功能，确保符合溶栓适应症且无禁忌症。

溶栓后监测

给药后24小时内需密切监测神经功能变化、血压及出血征象，每15分钟记录一次生命体征直至稳定。

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03

04

剂量计算与调整规则

rt-PA标准剂量为0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg，需根据实际体重精确计算，避免过量或不足影响疗效。

体重依赖剂量

对于肾功能中度受损患者（eGFR30-60ml/min），需谨慎评估药物代谢速度，必要时降低10%剂量以减少出血风险。

若输注过程中出现严重过敏或出血，需立即停止给药并启动应急预案，包括抗过敏治疗或输血支持。

肾功能调整

高龄或低体重患者（如体重50kg）需个体化调整剂量，结合出血风险与预期疗效权衡给药方案。

特殊人群调整

01

02

04

03

给药中断处理

对于rt-PA不可及或禁忌患者，尿激酶可作为替代药物，需通过动脉导管局部给药，剂量为20万-50万单位，适用于大血管闭塞病例。

新一代溶栓药物替奈普酶适用于特定缺血性卒中患者，单次静脉推注给药，起效快且操作简便，但需严格筛选低出血风险人群。

对于非心源性栓塞型卒中，溶栓后24小时可启动阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗，但需排除出血转化风险。

药物溶栓效果不佳时，需桥接机械取栓治疗，尤其适用于颈内动脉或大脑中动脉近端闭塞患者，提高血管再通率。

替代药物适用场景

尿激酶应用

替奈普酶选择

抗血小板