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2025年医保知识考试题库及答案：报销流程专项知识点试题

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（请将正确选项的代表字母填写在括号内）

1.根据我国基本医疗保险制度规定，参保人员发生的属于医保报销范围内的住院费用，通常需要经过哪些主要环节？（请选择最完整的流程描述）

A.报销申请-提交材料-审核支付-领取报销款

B.参保登记-医疗服务-费用结算-报销申请

C.预缴费用-医疗服务-审核报销-余额结算

D.前往定点-医疗服务-直接结算-无需报销

2.对于需要跨省就医的参保人员，在进行医疗费用结算（即直接报销）前，通常必须完成的程序是？

A.提前告知参保地医保部门

B.在就诊地医保部门进行临时手工报销

C.办理异地就医备案手续

D.选择只接受异地结算的医院

3.参保人员在定点医疗机构发生的普通门诊费用，符合医保报销规定后，通常通过哪种方式获得报销资金？

A.定点医院直接减免相应费用

B.由个人垫付后，再到医保经办机构报销

C.定点医院直接结算报销部分，个人支付自付部分

D.医保部门将资金直接划入个人银行账户

4.以下哪种医疗费用通常不属于基本医疗保险报销范围？

A.因意外事故在医院急诊治疗产生的符合规定的费用

B.按规定需要进行的住院手术费用

C.未经医保部门批准的进口药品费用

D.符合医保目录的慢性病门诊药物费用

5.参保人员因特殊疾病需要在门诊进行长期治疗，若要获得医保报销，通常需要履行哪个关键步骤？

A.每次就诊前均需重新办理手续

B.向参保地医保经办机构申请特殊门诊资格认定

C.只需选择特定级别的医院就诊即可

D.报销比例自动高于普通门诊

二、判断题（请将“正确”或“错误”填写在括号内）

1.只要是在医保定点医疗机构就诊，所有产生的医疗费用都能得到全额报销。（）

2.参保人员变更工作单位后，原有的医保关系会自动中断，需要重新办理参保手续。（）

3.对于基本医疗保险报销后个人仍需承担的部分（即自付费用），一般由个人先行垫付，之后可以向医保经办机构申请报销。（）

4.异地就医备案通常有有效期限，例如一年，到期后如需继续异地就医，需重新办理备案。（）

5.任何类型的医疗费用，只要符合医保目录，其报销比例就一定是固定的，不会因医院级别、费用类型等因素而有所不同。（）

三、简答题

1.请简述基本医疗保险费用报销流程中的“审核”环节通常涉及哪些主要内容？

2.与住院报销相比，普通门诊医疗费用在报销流程上通常有哪些主要的不同点？

3.办理异地就医直接结算的参保人员，在享受医保待遇时，通常需要关注哪些关键事项或注意事项？

四、案例分析题（请根据案例情景回答问题）

案例情景：张先生是某市职工医保参保人员。因急性阑尾炎发作，他在市内一家三级定点综合医院住院治疗了5天，共产生医疗费用3万元。经医保系统结算，医保基金支付了1.5万元，张先生个人支付了1.2万元（其中包含自付比例部分和起付线以下的费用）。

问题：

1.请根据此情景，简述张先生此次住院费用大致经历了哪个报销流程？

2.在这个流程中，张先生可能需要提供哪些关键的医疗费用相关材料（请列举至少三项）？

3.如果张先生此次是在一家非定点的诊所治疗，报销流程及个人负担情况可能会有什么显著不同？（请简述）

试卷答案

一、选择题

1.A

解析思路：选项A完整地描述了医保住院报销的主要环节：先提出申请，然后提交必要的医疗费用凭证等材料，接着医保部门进行审核是否符合报销规定，最后将审核通过部分的资金支付给定点医院或个人。选项B、C、D描述的环节不完整或存在错误。

2.C

解析思路：根据医保政策，参保人员跨省就医享受医保待遇（特别是直接结算）的前提是必须事先在参保地医保部门办理异地就医备案手续。这是让参保地医保系统知晓并授权其在就医地结算的关键步骤。选项A、B、D并非必需程序或描述不准确。

3.C

解析思路：基本医疗保险的核心是“社会共济、风险分担”，即通过医保基金对医疗费用进行分担。在定点医疗机构就医，个人只需支付符合规定但未纳入报销范围的费用（自付部分），而医保系统会自动结算报销部分与自付部分，这是直接结算的典型特征。选项A、B、D描述的情况不符合直接结算模式。

4.C

解析思路：基本医疗保险有其报销范围和目录限制。未经医保部门批准的、非治疗必需的进口药品通常不属于医保报销范围，