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2025年医保知识考试题库及答案（报销流程专项）考点试题解析

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（请将正确选项的字母填在括号内）

1.以下哪项不属于基本医疗保险报销范围的一般原则？（）

A.符合规定的药品费用

B.符合规定的诊疗项目费用

C.定点医疗机构的床位费用

D.参保人员自费的补品费用

2.参保人员因急症在非定点医疗机构就诊，其医疗费用原则上（）

A.可以全额报销

B.按规定比例报销，但需事后到医保经办机构办理特殊审批

C.不予报销

D.按照定点医疗机构相同比例报销

3.住院医疗费用报销时，首先需要扣除的是（）

A.报销比例

B.起付标准

C.最高支付限额

D.门诊统筹基金支付部分

4.以下哪种情况通常需要参保人员先行垫付医疗费用，然后按规定程序进行报销？（）

A.在定点医疗机构门诊使用医保卡直接结算

B.在定点医疗机构住院，出院时由医院与医保部门直接结算

C.在非定点医疗机构因特殊原因就医（如急症），符合报销条件后

D.使用门诊慢性病额度在定点药店购药

5.门诊特殊病种的认定和审批通常由（）负责？

A.定点医疗机构

B.医保经办机构

C.卫生行政部门

D.参保人员所在单位

6.参保人员在不同级别的定点医疗机构就诊，其医疗费用的起付标准通常是（）。

A.相同的

B.高级别医院更高，低级别医院更低

C.高级别医院更低，低级别医院更高

D.仅与个人病情相关，与医院级别无关

7.医保基金的年度最高支付限额（封顶线）是指在一个自然年度内，参保人员发生的（）。

A.所有门诊医疗费用

B.所有住院医疗费用

C.按规定报销后的总费用

D.门诊慢性病费用

8.以下关于异地就医报销流程的描述，错误的是？（）

A.参保人员需先向户籍地医保经办机构申请异地就医备案

B.备案成功后，可在备案地定点医疗机构就医

C.就医产生的费用原则上由个人全额垫付，然后回参保地申请报销

D.异地就医的报销比例与在本地就医完全相同

9.医保门诊统筹基金主要用于支付参保人员的（）。

A.住院医疗费用

B.门诊特殊病种费用

C.普通门诊费用

D.大病医疗费用

10.在医保定点医疗机构就医，参保人员可以使用（）进行费用结算？

A.个人储蓄账户资金

B.医保卡或电子凭证

C.商业保险单

D.只能现金支付

二、判断题（请将“正确”或“错误”填在括号内）

1.所有在定点医药机构发生的费用，无论是否符合医保政策，都可以通过医保进行报销。（）

2.参保人员在定点药店购买非处方药，通常可以使用医保卡直接支付。（）

3.医保报销的起付线是指医保基金开始支付费用的最低门槛金额。（）

4.报销比例越高，意味着医保基金支付该笔医疗费用的比例就越低。（）

5.参保人员因工作需要出差期间发生急症，可以在就近的定点医疗机构直接结算住院费用。（）

6.住院期间使用的药品，只要在药品目录内，无论是否为必需药品，都可以全额报销。（）

7.办理医保住院费用报销手续时，通常需要提交诊断证明、医疗费用明细清单、住院病案等材料。（）

8.医保定点医疗机构是指经医保部门批准，可以为参保人员提供医疗服务并按规定结算费用的医疗机构。（）

9.门诊统筹基金支付的费用，同样需要扣除起付标准和按照规定比例报销。（）

10.参保人员达到基本医疗保险最高支付限额后，其超出部分的所有医疗费用均由个人承担。（）

三、简答题

1.简述参保人员从就医申请到费用结算（或报销）的主要流程。

2.请列举至少三种常见的门诊报销情形，并简述其基本要求。

3.解释什么是医保起付标准、报销比例和最高支付限额，并说明它们在报销计算中的作用。

四、案例分析题

张先生是某市职工医保参保人员。今年3月，他因急性阑尾炎在市第一人民医院（三级定点医院）住院治疗10天，产生住院费用总计80000元。已知该市三级医院的住院起付标准为1800元，医保统筹基金的住院报销比例为75%，年度最高支付限额为150000元。张先生住院前有个人账户余额，住院期间使用医保卡支付了部分费用，个人账户支付了1000元。请问：

1.张先生此次住院费用需要个人先行垫付多少元？（不考虑其他因素）

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