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2025年医保知识考试题库及答案：报销流程实战试题

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、

李先生因急性阑尾炎住院治疗，共花费医疗费用8000元。已知当地三级医院起付线为1800元，住院费用报销比例为80%，年度最高支付限额为6万元。李先生参加了城镇职工基本医疗保险，其个人账户有1000元。请问，李先生本次住院费用中，医保基金可以报销多少元？李先生个人需要支付多少元？（请分别计算，并说明计算依据中涉及的关键费用界限，如起付线、报销比例、封顶线等）

二、

张女士是某公司职工，参加了城镇职工基本医疗保险。因工作需要前往外地出差，期间不幸发生意外导致腿部骨折，在当地一家定点医院住院治疗10天，产生医疗费用5000元。已知张女士的医保政策规定，异地就医需先办理备案手续，住院费用报销比例与本地相同。请问，张女士此次异地就医在报销方面可能遇到哪些流程要求？她需要准备哪些材料办理报销？报销时需要注意哪些事项？

三、

王大爷患有慢性肾功能衰竭，需要定期进行血液透析治疗。他每月在定点医院进行3次血液透析，每次产生费用约2000元。已知当地医保政策规定，慢性肾衰竭血液透析属于门诊慢性病范畴，报销比例为70%，不设起付线。王大爷参加了城乡居民基本医疗保险，个人账户每月划入200元。请问，王大爷每月因透析产生的医疗费用中，医保基金可以报销多少钱？个人账户支付多少？个人自付多少？（不考虑年度封顶线影响）

四、

赵先生因感冒发烧在社区卫生服务中心就诊，医生开具了处方，包含甲类药品“阿莫西林胶囊”（规格：0.25g*20粒）若干盒，以及乙类药品“布洛芬缓释胶囊”（规格：0.2g*10粒）若干盒。已知甲类药品无需自付费用，乙类药品个人需按比例自付10%。当地社区卫生服务中心属于一级定点医疗机构，基本医疗保险报销比例为60%。请问，赵先生本次门诊费用中，哪些药品费用可能需要自付？自付比例是多少？如果阿莫西林胶囊是乙类药品，且自付比例为10%，布洛芬缓释胶囊是乙类药品，自付比例也是10%，那么赵先生自付费用是多少？（假设其他费用忽略不计）

五、

孙女士因工作压力大，出现焦虑症状，前往精神专科医院就诊。医生诊断为“焦虑症”，并开具了处方，包含处方药“盐酸帕罗西汀片”（规格：20mg*30片），该药品属于医保乙类目录。孙女士所在城市规定，精神专科医院就诊不享受基本医疗保险报销待遇，但个人账户可以按规定支付部分费用。请问，孙女士此次在精神专科医院的花费，哪些部分可能由医保基金报销？哪些部分可能由个人账户支付？哪些部分需要个人自付？请简述相关政策和流程。

六、

刘先生在一家非定点药店购买了一盒“硝酸甘油”（规格：0.5mg*10片）作为家庭常备药。事后他发现硝酸甘油属于医保乙类药品，且需要凭医生开具的处方购买。请问，刘先生此次在非定点药店购买硝酸甘油的行为是否符合医保政策规定？为什么？如果刘先生下次需要购买，应该如何操作才能符合规定并可能获得报销？请说明相关流程和注意事项。

七、

陈阿姨在医院住院期间，除了产生符合医保报销范围的医疗费用外，还花费了300元购买了一些营养品，以及500元用于支付住院期间产生的陪护费。请问，这300元营养品费用和500元陪护费是否属于医保基金报销范围？请分别说明理由，并解释医保基金报销的主要费用范围通常包括哪些方面。

试卷答案

一、

医保基金可报销金额：

8000元-1800元（起付线）=6200元

6200元*80%（报销比例）=4960元

（年度最高支付限额6万元4960元，封顶线不产生影响）

个人需支付金额：

8000元（总费用）-4960元（医保报销）=3040元

或者：

1800元（起付线）+6200元*(1-80%)（报销比例）=1800元+1240元=3040元

解析思路：

首先，根据题目信息确定关键政策参数：起付线1800元、报销比例80%、最高支付限额6万元。计算报销金额时，先从总费用中扣除起付线，得到医保政策范围内的可报销费用基数。然后，将此基数乘以报销比例，得到医保基金应报销的金额。最后，判断计算出的报销金额是否超过年度最高支付限额，若超过则按封顶线处理，本题未超过。个人需支付金额可以通过两种方式计算：一是从总费用中直接减去医保报销金额；二是先支付起付线，然后对起付线以上的费用按（1-报销比例）计算自付部分，再将两部分相加。结果一致。

二、

流程要求与材料：

1.备案手续：张女士需要在异地就医前，按照其参保地的规定，提前办理异地就医备案手续。可能需要通过国家异地就医备案平台、医保部门服务窗口或指定渠道进行。

2.材料准备：通常需要准备本人有效身份证件、社保卡、就医医院出具的诊断证明、住院费用清单、以及医保部门