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压疮护理评估及记录表实用范本

压疮，作为临床护理工作中常见的棘手问题，不仅严重影响患者的生活质量，延长住院时间，增加医疗负担，更可能引发一系列严重并发症，甚至危及生命。科学、系统的压疮护理评估与规范、详实的记录，是有效预防压疮发生、及时发现并妥善处理已发压疮的关键环节。它不仅是护理质量的直接体现，也是医患沟通、医疗纠纷防范的重要依据。因此，一份实用、全面的压疮护理评估及记录表，对于临床护理实践具有不可替代的指导意义。

一、压疮护理评估与记录的核心价值

压疮护理评估与记录并非简单的文书工作，其核心价值体现在以下几个方面：

首先，早期识别高危人群。通过标准化的风险评估工具，能够对患者发生压疮的风险程度进行量化评估，从而将有限的护理资源优先分配给高风险患者，实现精准预防。

其次，动态监测病情变化。压疮的发生发展是一个动态过程，定期、规范的评估与记录可以连续追踪患者皮肤状况及压疮创面的愈合进展，及时调整护理方案。

再次，为个性化护理方案制定提供依据。基于评估结果，护理人员可以为患者量身定制包括体位管理、减压措施、营养支持、皮肤护理等在内的综合护理计划。

最后，质量持续改进。通过对评估记录数据的汇总分析，管理者可以审视护理措施的有效性，发现工作中的薄弱环节，从而持续改进压疮预防与护理的整体水平。

二、压疮护理评估及记录表的构成与解读

一份规范的压疮护理评估及记录表应涵盖从患者基本信息到风险评估、皮肤检查、压疮描述、护理措施、效果评价等多个维度，力求全面反映患者压疮风险及护理全过程。

（一）患者基本信息与评估基础

此部分旨在明确评估对象及评估背景，通常包括：

*患者姓名、性别、年龄、床号、住院号/ID：唯一标识患者。

*主要诊断、次要诊断：了解患者基础疾病，判断其对压疮风险及愈合能力的影响。

*评估日期及时间：明确评估的时效性，便于动态比较。

*评估人：记录执行者，明确责任。

*意识状态、活动能力、营养状况概述：这些是影响压疮风险的重要因素，可在此处做简要描述，为后续详细评估做铺垫。

（二）压疮风险评估

风险评估是预防压疮的第一道防线，应采用经过验证的标准化评估工具，如Braden量表、Norton量表等。记录时应包括：

*评估量表名称：明确使用的工具。

*各维度评分：如Braden量表中的感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪切力等项目的具体得分。

*总分及风险等级：根据总分判断患者属于低危、中危、高危还是极高危。

*风险因素分析：结合患者具体情况，分析导致其压疮风险的主要因素，如长期卧床、营养不良、大小便失禁等。

（三）皮肤状况整体评估

对患者全身皮肤进行宏观检查，记录：

*皮肤完整性：有无破损、红斑、皮疹、水肿、干燥、脱屑等。

*皮肤温度、颜色、弹性：有无异常。

*有无水肿、硬结：部位及范围。

*有无失禁情况：大小便失禁的类型及频率，评估对皮肤的潜在刺激。

（四）重点部位（骨隆突处）皮肤检查

针对易发生压疮的部位进行细致检查，如骶尾部、足跟、坐骨结节、股骨大转子、内外踝、耳廓、枕部等。记录：

*检查部位：逐项列出或图示标注。

*皮肤情况：有无发红（按压后是否褪色）、苍白、发紫、水疱、破损、渗液、结痂等。对于发红区域，需特别注明是“可复性红斑”还是“不可复性红斑”。

（五）现有压疮详细评估与记录（若存在）

对于已发生的压疮，需进行详尽描述，为治疗和护理提供依据：

*压疮部位：精确到具体解剖位置。

*压疮分期/分类：根据必威体育精装版的国际压疮分期系统（如NPUAP/EPUAP分类）进行判断和记录。

*大小：长度（头-尾）×宽度（左-右）×深度（若可见），单位通常为厘米。

*创面外观：创面基底颜色（红色、粉色、黄色、黑色、灰色等）、占比；有无腐肉、焦痂；肉芽组织生长情况。

*渗液：量（无、少量、中量、大量）、颜色（清亮、淡黄色、黄绿色、血性等）、气味（无、轻微、明显、恶臭）、性质（浆液性、脓性等）。

*创缘及周围皮肤：是否红肿、硬结、浸渍、有无潜行、窦道。

*有无疼痛：患者主诉或客观表现。

*有无感染迹象：如红肿热痛加剧、脓性分泌物、异味、患者体温升高等。

（六）压疮预防及护理措施

根据风险评估结果和皮肤检查情况，制定并记录个体化的预防及护理措施：

*体位管理：翻身间隔时间（如每X小时翻身一次）、翻身体位、使用的减压装置（如气垫床、减压坐垫、翻身枕等）。

*皮肤护理：清洁、保湿、失禁护理（如使用皮肤保护剂、尿垫类型）。

*营养支持：饮食指导、营养制剂补充、是否请营养科会诊。

*健康教育：对患者及家属进行压疮预防知识宣教的内容及效果。

*其他措施：如病情允许时的活动指导、避免摩