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(新)医院感染管理工作自查报告(推荐)

为进一步加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，我院依据相关法律法规和规范标准，对医院感染管理工作进行了全面、深入的自查。现将自查情况报告如下：

一、医院感染管理组织与制度建设

1.管理组织健全：我院建立了完善的医院感染管理组织体系，成立了医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长担任副主任委员，成员涵盖了医务科、护理部、检验科、药剂科、总务科等相关职能部门和临床科室的负责人。委员会定期召开会议，研究和解决医院感染管理工作中的重大问题，制定和修订医院感染管理规章制度、工作计划和质量控制标准，并监督实施。同时，各临床科室设立了医院感染管理小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，负责本科室的医院感染管理工作。

2.制度完善落实：我院制定了一系列完善的医院感染管理制度，包括医院感染监测制度、消毒隔离制度、手卫生制度、抗菌药物合理使用制度、医疗废物管理制度等，并将各项制度汇编成册，发放到各科室，组织医务人员进行学习和培训，确保制度的有效落实。同时，定期对制度的执行情况进行检查和考核，对存在的问题及时进行整改。

二、医院感染监测工作

1.监测项目全面：我院开展了全面的医院感染监测工作，包括医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测、抗菌药物临床应用监测等。医院感染病例监测采用主动监测和被动监测相结合的方法，由临床科室的医院感染管理小组负责本科室的医院感染病例的发现、报告和登记工作，医院感染管理科定期对各科室的医院感染病例进行调查和核实，并及时上报。消毒灭菌效果监测包括对使用中的消毒剂、灭菌剂、消毒器械、灭菌物品等进行定期监测，确保消毒灭菌效果符合要求。环境卫生学监测包括对空气、物体表面、医务人员手等进行定期监测，及时发现和消除医院感染隐患。抗菌药物临床应用监测包括对抗菌药物的使用情况进行统计分析，了解抗菌药物的使用强度、使用种类、使用合理性等，为抗菌药物的合理使用提供依据。

2.监测数据准确：我院建立了完善的医院感染监测信息系统，实现了医院感染病例的实时报告和监测数据的自动统计分析。医院感染管理科定期对监测数据进行审核和分析，及时发现医院感染的流行趋势和危险因素，并采取相应的防控措施。同时，将监测结果及时反馈给各科室，指导科室开展医院感染防控工作。

三、消毒隔离工作

1.消毒隔离措施落实：我院严格执行消毒隔离制度，加强对重点部门和重点环节的消毒隔离管理。手术室、产房、重症监护室、新生儿室、消毒供应中心等重点部门严格按照相关规范和标准进行布局和建设，配备了必要的消毒设备和防护用品，严格执行无菌技术操作原则，加强对手术器械、注射器、输液器等医疗器械的消毒灭菌管理，确保医疗安全。同时，加强对病房、门诊等普通科室的消毒隔离管理，定期对病房、门诊的空气、物体表面、地面等进行消毒，保持环境清洁卫生。

2.消毒效果监测达标：我院定期对消毒灭菌效果进行监测，确保消毒效果符合要求。对使用中的消毒剂、灭菌剂进行定期监测，了解其有效成分含量和稳定性；对消毒器械、灭菌物品进行定期监测，了解其消毒灭菌效果；对空气、物体表面、医务人员手等进行定期监测，了解其卫生状况。监测结果显示，我院的消毒灭菌效果均符合相关规范和标准要求。

四、手卫生工作

1.手卫生设施完善：我院在各科室的病房、门诊、手术室、产房等区域均配备了充足的洗手设施，包括洗手池、洗手液、干手纸等，并在每个洗手池旁张贴了手卫生宣传海报，宣传手卫生知识和正确的洗手方法。同时，在各科室的治疗室、换药室、处置室等区域配备了速干手消毒剂，方便医务人员在进行操作前后及时进行手消毒。

2.手卫生依从性提高：我院加强了对手卫生工作的宣传和培训，组织医务人员学习手卫生知识和正确的洗手方法，提高医务人员对手卫生重要性的认识。同时，定期对手卫生执行情况进行检查和考核，对执行不到位的医务人员进行批评教育和督促整改。通过一系列措施的实施，我院医务人员的手卫生依从性得到了明显提高。

五、抗菌药物合理使用工作

1.抗菌药物管理制度健全：我院制定了完善的抗菌药物管理制度，包括抗菌药物分级管理制度、抗菌药物临床应用监测制度、抗菌药物处方点评制度等，并成立了抗菌药物管理工作组，负责抗菌药物的临床应用管理工作。抗菌药物管理工作组定期召开会议，研究和解决抗菌药物临床应用中存在的问题，制定和调整抗菌药物临床应用指导原则，指导临床合理使用抗菌药物。

2.抗菌药物使用合理：我院严格执行抗菌药物分级管理制度，根据抗菌药物的安全性、有效性、细菌耐药性等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三个级别，明确了各级抗菌药物的使用权限和适应证。临床医生严格按照抗菌药物分级管理制度的要求，合理选用抗菌药物，避免了抗菌药物的滥用。同时，